(接《 专家“手把手”教我们做科研1 》)

　　■研究2

　　社区住院脑卒中患者营养状况与并发感染的调查

　　研究背景 国外研究显示，在卒中患者中，与营养正常者相比，营养不良者的6个月病死率或严重残疾率更高。长期以来，我国的临床医生对卒中患者的营养管理一直都不够重视。

　　研究目的 调查卒中后住院患者营养状况与感染发生的关系。

　　研究设计 计划纳入60~80例在殷行社区卫生服务中心住院的≥18岁、病程≤5年的脑卒中患者。制定《殷行社区脑卒中住院患者营养状况调查表》，采用队列研究方式调查卒中后各项营养学指标、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力测评及感染和并发症的发生情况。若下列指标中两项或两项以上为阳性，则可诊断为营养不良：① 体质指数＜18.5 kg/m2；② 三头肌皮褶厚度＜正常人群标准的90%；③ 上臂肌围＜正常人群标准的90%；④ 血清白蛋白＜35 g/L；⑤ 血红蛋白＜100 g/L；⑥ 甘油三酯＜0.5 mmol/L。终点为发生肺部、肠道或泌尿系统感染或褥疮。

　　开展难点 目前研究开展存在以下几个难点：① 因现无特殊的评估工具和测试方法常规评定卒中患者入院时的营养状况，故须确定采用何种方法作为卒中患者的营养状况评定工具；② 目前还没有统一认可的判别营养不良的金标准，故须确定营养不良的判断标准；③ 出院患者容易失访，考虑若与团队医生配合或可更有效地随访。

　　（此项研究由上海杨浦区殷行社区卫生服务中心 陆斌 医生汇报）

　　■专家点评

　　对照每类研究特点确定适合的研究类型、改善设计的科学性

　　选题的价值如何

　　研究2的选题很好，研究者也查阅了许多文献，可以说这是个很有意义的想法。

　　设计的科学性如何

　　研究2对营养状况的判断指标设定较好，以此为标准进行研究应该没问题。但设计随访1年，有必要这么久吗？随访的可行性又如何呢？这点还须再考虑。另外，设计采用队列研究方式，这可能存在问题。

　　从队列研究特点判断设计是否合理 先让我们看看什么是队列研究。它是指将特定人群分为两组或多组，从暴露到结局的方向进行的研究，这是明确疾病发病率及其自然史的最佳方法，这种研究方式还可用于研究由单一暴露因素导致的多种研究结局，因此，这是一种预后研究，即比较某种因素存在与否对预后的影响，比如研究2。

　　预后研究评估疗效的指标包括生存率、生存曲线和生存时间等。

　　预后研究有一定预估性，其必须包含三个要素：① 定性预估，即会有什么样的结果发生；② 定量预估，即这些结果发生的可能性有多大；③ 时序性预估，即这些结果发生在何时。根据此要求，开展研究2时就须考虑营养状况是否与感染发生有关、发生感染的可能性有多大、感染在卒中后多久发生这几个问题。

　　在判断预后研究的科学性时须考虑以下问题：① 是否已确定一个有代表性且定义明确的患者样本群；② 所有受试者是否是在相同的病程时期开始随访的；③ 随访时间是否足够长、足够完整；④ 对结果的评定标准是否客观、是否存在偏倚；⑤ 是否对重要的预后因素进行了校正；⑥ 终点事件是否明确。参照以上各点，我们可确定研究2已明确定义了卒中人群和终点事件，并已考虑到可能影响预后的重要因素。但研究2在设计上以下几点仍不明确。

　　1. 纳入者是否处于同一病程时间点上。对于一个队列研究，须特别注意保持纳入队列的受试者基本情况相同，这样才能保证科学地进行比较。绝不能将刚刚发生卒中者和已发生卒中半年者进行对比。

　　2. 能否保证随访的质量。对于一项研究，若失访率很高的话，则它的参考性就不大了。

　　3. 是否结果足够客观。这点上研究2可能存在一个重要问题。随访1年的时间较长，其间患者营养状况是在不断变化的，若由营养不良变为营养较好，这时研究队列应如何控制呢？

　　综上所述，可能通过队列研究方式进行研究2较困难。

　　通过分析研究的分类选择合适的研究方式 若队列研究不合适，那么选择何种研究方法更科学呢？要回答这个问题就要首先复习一下研究的分类。

　　研究分为很多种（图1），不同类型的研究特点不同。其中，病例对照研究、队列研究和横断面研究都是用来了解暴露因子与疾病关系的，这3种研究的区别在于它们在设计的时间方向上存在差别（图2）。

　　在制定指南时，专家们通常将随机对照研究作为高级别证据，而横断面研究的证据级别却比较低，但这并不意味着这种研究的参考性不大。横断面研究（cross-sectional study）又叫现况研究，是流行病学调查中最常用的方法，其通过抽样调查来描述疾病发生的时间、地点、人群特征，并对同时存在的危险因素进行定量研究，探寻原因不明显疾病的病因线索。例如，国际知名的《新英格兰医学杂志》曾刊登我国学者发表的“三聚氰胺污染的配方奶粉与幼儿尿路结石”研究，此研究就是个横断面研究，但科学性很强。因此，若选择合理，横断面研究也很有价值。

　　研究2可改为横断面研究，这样比较好操作。但其中还须进一步探讨受试者应定义为发生卒中多久的患者。其他医生若想开展类似研究，可先对多种因素进行横断面调查，大致了解多种因素与疾病的相关性，然后选取其中相关性高的因素进行队列研究。