应对孙氏手术难点有对策
恰当的外科处理是主动脉夹层取得满意疗效的关键，孙氏手术具有独特优势的同时也难度重重，面对孙氏手术的难点，如何一一应对？我们来听听孙氏手术的创始人孙立忠教授怎样说。
恰当的外科处理是主动脉夹层取得满意疗效的关键，孙氏手术具有独特优势的同时也难度重重，面对孙氏手术的难点，如何一一应对？我们来听听孙氏手术的创始人孙立忠教授怎样说。
孙教授指出，孙氏手术的难度主要体现在如下几个方面：第一，手术操作问题不大，难度在于几个重要脏器的保护，首先是大脑的保护，现在我们多用腋动脉插管做单侧的脑灌注，这对有些病人，如椎基底动脉环（大脑动脉环，Willis环）发育不好的患者可能会保护不够完全，因此，术中判断保护得是否完全很重要。我们基本上是看在灌注流量为每公斤体重每分钟八毫升左右的时候（一般五到十毫升）左侧桡动脉的压力，一般来说左侧桡动脉的压力20毫米汞柱以上，基本上其Willis环的发育是够左侧灌注的。早年我们都是手术时温度降到18度，现在鼻咽温度也就降到20度到25度之间，具体温度降多少可根据患者的年龄和医生手术操作的熟练程度来定。因为有些刚开始做的医生的话，他可能降到20度左右，做得熟练的降到25度，在这个过程中，一方面要看左侧桡动脉的压力，另外一方面要看左侧颈总动脉的回血情况，左颈总动脉开放以后，如果回血很好就说明左侧灌注良好；如果回血流量不是很高怎么办呢？我们可在左侧再插一个灌注，或者把温度降得更低。
第二，尽早恢复左侧颈总动脉的灌注。我们现在是远端吻合口吻合完成后，紧接着就做左颈总动脉吻合，这样在脑与降主动脉远端都得到灌注的情况下就可以复温了，之后再做心脏这端的吻合。心脏这端吻合完成后，孙氏手术的绝大部分就完成了，之后再吻合左锁骨下动脉，最后吻合无名动脉，因为无名动脉通过腋动脉灌注。改变吻合顺序可缩短大脑单侧灌注的时间，从而缩短心脏的主动脉阻断时间和整个体外循环时间。我们现在做全弓替换加象鼻手术的总时间大概四个半小时，手术时间大大缩短，用血量也减少，总体来讲提高了手术疗效。
第三，从吻合技术这个角度来说，现在急性夹层越来越多，传统的方法都是吻合的时候要加固，要垫垫片或者是再加固间断缝合，我们现在重点强调的是吻合针距要均匀，吻合时组织缝合，组织吃针要多，不是缝得越密越好，而要缝得宽点，远端急性夹层都用四个0的大针（25毫米），慢性夹层用三个O的大针（26毫米），加大针跨度，一方面可以节约手术时间，另一方面反而不易出血。
第四，在技巧上就是熟能生巧，外地初开展孙氏手术的医生们可能觉得最困难的是左锁骨下动脉的游离和吻合，由于位置较深，操作较困难。技巧是把左颈总动脉游离得长一些，左颈总动脉游离的越长暴露左锁骨下动脉越容易，一般来说不要靠近主动脉弓进行游离，而是稍微远一点的去游离，就容易解决这个问题了。
总之，安贞医院在孙氏手术方面已经做得很成熟了，外地初开展孙氏手术的医生们主要需要注意保护重要脏器的理念，重要脏器保护好了，即使手术时间长也是安全的；另外，如果觉得自己可能做得时间长一点，体外循环的温度可降得低一点，如降到20度，这样也能提高手术的安全性。
相关文章
评论
我要跟帖
