[接《社区下呼吸道感染的处理1》]

　　COPD的诊断

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

　　在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要的慢性呼吸系统疾病之一。COPD是一种具有气流受限特征的可预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关，通过肺功能检查确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70％表明存在气流受限，且不能完全逆转。

　　急性加重期的抗感染治疗

　　COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期有重要作用。当患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增多及脓痰时，须根据COPD的严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏试验结果尽早给予患者敏感的抗生素治疗。

　　通常COPD Ⅰ级或Ⅱ级患者（表4）病情加重时，其主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，可选择青霉素、β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林、克拉维酸等）、大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等药治疗，一般可口服用药。

　　若患者对初始治疗反应欠佳，须收住院，及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　　抗病毒治疗

　　在可疑流感时，不推荐经验性抗病毒治疗。当患者有发热、肌肉疼痛、全身不适等典型流感症状时，结合当地流感流行情况，病程在2天内可考虑给予抗病毒治疗。

　　病例学习

　　病例2

　　患者男性，78岁，反复咳嗽、咳痰20余年，冬季着凉后加重；近8年伴活动后气促；近3个月咳痰加重，多次于急诊治疗；1周前着凉后咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温38.5°C， 3天前于门诊静脉滴注左氧氟沙星0.6 g/d，症状无明显缓解，仍发热，咳白色黏痰。既往吸烟40余年，20支/日，戒烟3年；有 病史10余年；否认结核病史。查体见桶状胸，双肺叩诊过清音，双中下肺野可闻及湿公式音；心律齐，无杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。辅助检查提示，3年前肺功能（支气管舒张剂后）FEV1/FVC为 56.7%，FEV1为58.9%预计值；血常规示白细胞计数为11.2×109 /L，中性粒细胞占 82.3%；胸片示双肺透亮度增高，双肺纹理粗重，双下肺散在浅淡密度斑片状影。

　　1. 该患者应如何诊断？

　　根据患者病史、体征、胸片、肺功能表现，排除肺结核、支气管扩张症及支气管哮喘等，诊断为COPD Ⅱ级；结合其近期有发热、咳痰史，胸片示片状渗出阴影，诊断为COPD急性加重合并肺炎。

　　2. 该患者应如何治疗？

　　患者为COPDⅡ级急性加重，致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，抗生素可选择左氧氟沙星。但患者对初始治疗反应欠佳，须注意其有基础疾病且发病前3个月内反复应用抗生素治疗，可能合并耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌，甚至是铜绿假单胞菌感染，须及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素，应住院治疗。该患者住院后给予哌拉西林/舒巴坦静脉滴注抗感染及祛痰治疗后，感染治愈。

　　COPD急性加重严重程度的评估

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　　结合患者急性加重前的病史、症状、体征，比较肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标，判断本次急性病情加重的严重程度。

　　肺功能测定 FEV1＜1 L提示严重发作，但加重期患者常难以配合肺功能检查。

　　动脉血气分析 动脉血氧分压（PaO2）值＜50 mmHg、动脉血二氧化碳分压值＞70 mmHg、pH＜7.30提示病情危重，须严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件，应转入内科或呼吸重症监护病房。

　　胸部影像学及心电图（ECG）检查 胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他有类似症状的疾病。若患者出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能达到＞60 mmHg，须警惕肺血栓栓塞症的可能，此时须行CT肺动脉造影等相关检查。ECG有助于鉴别心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚。

　　其他实验室检查 患者血象（白细胞及红细胞计数、血小板等）、血液生化指标等检查及病原学检测等均有助于治疗COPD急性加重，并可指导治疗。