下呼吸道指喉部以下的呼吸器官，包括气管、支气管及肺组织。下呼吸道感染通常以咳嗽为主要症状，往往伴咳痰、呼吸困难、喘息、胸部不适或胸痛，急性感染时多伴发热、头痛等全身表现，但须与鼻窦炎、支气管哮喘或心功能不全等其他非下呼吸道感染性疾病相鉴别。成人下呼吸道感染包括急性气管炎、社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、支气管扩张急性加重等。CAP和COPD急性加重是社区最常见的下呼吸道感染，其常见致病菌在不同类型患者中各有不同，抗感染治疗也有不同选择。本文通过病例分析，介绍这两类疾病的诊治。

　　首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 刘晓芳

　　在门诊中常遇到咳嗽、咳痰伴发热同时肺部听诊可闻及湿公式音的患者，此时如何诊断、是否须行胸部影像学检查（如胸透或胸部平片）是医生常须思考的问题。

　　患者的诊断及辅助检查的选择须根据其目前病情并结合以往病史加以考虑。对于无慢性肺病病史的患者，咳嗽伴咳痰、胸部不适症状提示急性支气管炎的可能，但须排除鼻窦炎或哮喘等其他疾病引起的类似症状；而当患者咳嗽、咳痰等伴发热＞4天，或伴呼吸困难、气促时，须考虑CAP的可能，应行X线影像学检查，若发现新近出现的肺部阴影，可诊断为CAP；对于既往有COPD或支气管扩张的患者，呼吸道症状加重时须考虑慢性疾病的急性加重。COPD及支气管扩张症的急性加重表现为呼吸困难或咳嗽、咳痰较原有状况加重，若患者影像学检查示肺部片状阴影，则提示合并肺炎，但仍须注意排除肺癌、肺结核等疾病。

　　社区获得性肺炎

　　概念

　　CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在明显差异。CAP是一种常见的威胁人类健康的感染性疾病，也是社区最常见的下呼吸道感染之一。近年来，因人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临很多问题。

　　诊断

　　CAP的诊断依据为：① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；② 发热；③ 肺实变体征和（或）闻及湿公式音；④ 白细胞计数＞10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴细胞核左移；⑤ 胸部X线检查示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。在排除肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病后，若有以上①~④项中任何1项加第⑤项，即可诊断为CAP。

　　治疗

　　作为一种常见的下呼吸道感染，CAP可发生在任何年龄和健康的人群中。在成年人群，CAP既可发生于青壮年，又可发生于65岁以上的老年人。患者是否有基础疾病及合并症导致肺炎的轻重程度各有不同。

　　2006年，中华医学会呼吸病学分会发表的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》强调了对CAP病情严重程度的评估，针对不同人群CAP常见病原体的初始经验性抗感染治疗给出建议（表1），并列出特定细菌感染的危险因素（表2）和某些特定状态下CAP患者易感的病原体（表3）。

　　病例学习

　　病例1

　　患者男性，21岁，着凉后咳嗽、咳痰4天，发热3天，体温38.5℃，既往体键。门诊检查血常规示白细胞计数为11.2×109 /L，中性粒细胞占82%；胸片示右下肺阴影。门诊医生给予阿奇霉素0.5 g/d，体温无下降趋势，咳嗽、咳痰无好转。

　　1. 患者应如何诊断并怎样选择治疗？

　　患者初始抗感染治疗失败，但病史等临床资料支持CAP诊断，此时应注意分析CAP的病原菌。一般青年人无基础疾病患者的CAP病原菌以革兰阳性球菌和非典型病原体为主，且我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药比例高，故治疗可选择第1代或第2代头孢菌素联合大环内酯类药，或使用呼吸喹诺酮类药。

　　2. 诊治CAP时还须注意什么？

　　诊治时还须考虑到患者的并发症情况，尤其65岁以上老年人，是否合并COPD、 、心力衰竭、口服糖皮质激素、意识障碍、过去的1年内是否有住院史、过去的数月内是否曾应用抗菌药物等。所有年龄和多种人群的肺炎患者一旦合并恶性疾病、肝肾疾病或还在接受免疫抑制治疗，都可增加合并症的风险。[未完待续，接《社区下呼吸道感染的处理2》]