病例

　　45岁男性患者，因进食不畅1年、加重1个月在外院接受胃镜检查，结果示食道中段黏膜下肿瘤、呈马蹄型、占食道腔1/2圈。超声内镜提示肿瘤源于食道固有肌层，呈低回声，向腔内、腔外突出。

　　内镜医生和胸外科医生会诊后，决定在全麻下进行胸腔镜联合内镜右胸食道肿瘤摘除术。

　　手术过程 患者取左侧卧位，于腋前线第7肋间戳孔置入胸腔镜，探查胸膜腔无粘连、无胸腔积液，于腋前线第5肋间戳孔及腋后线第8肋间戳孔进胸作为操作孔。

　　1. 电勾分离游离奇静脉弓下方食道，探查发现食道黏膜下肿瘤（SMT）位于奇静脉弓下方；

　　2. 内镜下在肿瘤上方10 cm处黏膜下注射1%生理盐水+靛胭脂+肾上腺素溶液，继之应用钩刀（HOOK刀）切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”；

　　3. 用HOOK刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在这两层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露肿瘤，完整游离马蹄型肿瘤黏膜面；

　　4. 采用胸腔镜在内镜定位下准确切开肿块表面食道肌层，钝性完整剥除肿块，用标本袋将其从胸腔镜孔取出，肿瘤约为3 cm×2 cm×2 cm大小；

　　5. 胸腔镜下间断缝合食道肌层，内镜在黏膜下“隧道”内，对创面止血后退出“隧道”，用金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损；

　　6. 内镜探查食道黏膜未见其他破损处，在食道腔内鼓气，胸腔内亦未见渗漏，胸腔镜间断缝合纵隔胸膜；

　　7. 术野无明显出血，胸腔内置胸引管1根，逐层关胸。

　　术后病理 检查结果提示食道平滑肌瘤。术后第7天患者康复出院，未发生食道瘘、创面出血等并发症。

　　讨论

　　小于3 cm的SMT可行内镜下手术

　　SMT是指起源于食道黏膜肌层、黏膜下层或固有肌层的肿瘤。对于此类肿瘤，建立在传统外科手术治疗基础上的治疗指征是：大于5 cm或有临床症状的食道良性肿瘤，予以手术局部切除；对小的且无症状的食道良性肿瘤随访观察。

　　随着胸腔镜和内镜等微创治疗技术的成熟，学术界对SMT的治疗标准产生了争议，笔者有如下的认识。

　　1. 对于体积小且无症状的食道黏膜下肿瘤，常规检查不易获得明确的病理诊断，不排除恶性肿瘤存在的可能；

　　2. 即使是良性肿瘤，也有恶性或潜在恶性的可能；

　　3. 肿瘤长大后，会出现吞咽困难等症状；

　　4. 一旦肿瘤长大，将增加治疗的难度，甚至失去微创治疗的机会；

　　5. 长期的反复随访，增加了患者的精神压力和经济负担。

　　因此，笔者建议，小于3 cm的SMT，即使患者没有明显的临床症状，如果患者要求治疗，可以进行内镜下手术。

　　ESD技术的应用

　　2011年，我院首次报告采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗28例来源于食道固有肌层的SMT，肿瘤最大直径在0.5 cm~3 cm之间，均取得了很好的治疗效果。

　　ESD已可以用于治疗最大直径在5 cm左右的SMT。然而，由于食道内的操作空间小，且外层只有一层外膜，没有浆膜，故采用ESD技术治疗此类肿瘤时，对术者的操作技术要求较高，如果发生穿孔且黏膜缺损不能完全闭合，将发生严重的并发症——食道瘘。

　　STER技术应用

　　今年，我内镜中心创新性应用经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER），治疗来源于食道固有肌层的黏膜下肿瘤，共报告了15例，肿瘤最大直径为1.2 cm~3.0 cm。

　　与ESD或内镜黏膜下挖除术相比，STER避免了食道黏膜缺损和手术创面位在同一水平面，从而减少了迟发性穿孔和发生食道瘘的可能性，增加了手术的安全性。

　　由于隧道大小的限制，这一手术的适应证仍然控制为3 cm以下、食道来源的固有肌层SMT。如何在保证医疗安全基础上，最大程度放宽微创治疗手术适应证、减小手术风险呢？

　　虽然国内外已有胸腔镜联合内镜的双镜治疗报告，但采用的是内镜监视下的胸腔镜治疗，或者胸腔镜辅助下的食道SMT内镜下ESD治疗，后者虽然可以用胸腔镜协助缝合肿瘤切除后的食道缺损，但仍未保证手术区黏膜面的完整。

　　本文介绍的是胸腔镜辅助的内镜下隧道技术治疗食道SMT，相比较既往双镜治疗，这种治疗方法更加安全、有效，所采用的这一方法此前在国内外尚无类似报告。

　　本例治疗心得

　　本例肿瘤虽然只有约3 cm×2 cm×2 cm大小，但呈马蹄型，且环绕食道近1/2圈，若行单纯内镜下治疗或单纯胸腔镜治疗，手术风险均很大，故笔者尝试进行胸腔镜联合胃镜右胸食道肿瘤摘除术，治疗体会如下。

　　1. 对于决定接受内镜手术治疗的患者，术前不建议行活组织检查或超声引导下穿刺，避免损伤黏膜面或造成黏膜与肿瘤的粘连；

　　2. 用胸腔镜游离食道后，要采用内镜一同探查食道，治疗马蹄形SMT时，要避免胸腔镜和内镜探查到的肿块不是同一分叶；

　　3. 此手术操作的关键是保持剥离SMT手术区的黏膜完整，故在建立隧道和内镜下游离肿瘤黏膜面时，要特别仔细，可以注射生理盐水，使得游离的层次清晰；

　　4. 在内镜剥离的过程中，胸腔镜可以固定食道，或对向牵拉肿瘤，协助游离食道及肿瘤；

　　5. 缝合食道固有肌层，并用金属夹夹闭黏膜缺损后，要通过以下方法检查食道黏膜是否完整：考察胸腔内内镜探头端光线是否突然变得异常明亮，经胸腔内注水、内镜充气后是否有气泡自手术区域溢出等。