尽管规范使用阿片类药物的系统治疗可以有效缓解多数癌痛患者的中、重度疼痛症状，但是在一些临床情况中，即使优化阿片类药物治疗，仍很难达到满意的镇痛效果。此时，肿瘤医生应该作哪些考虑？是否有更多的手段可以借助，帮助患者获得更好的生存质量？

　　经典病例

　　第1阶段

　　诊断“子宫平滑肌肉瘤Ⅲ期”，3年后出现腰腿疼，按“筋膜炎”、“骨质疏松”治疗

　　患者女性，62岁，因“绝经2年余，间断阴道出血2次，发现盆腔肿物1周”，于2006年3月外院行广泛全子宫双附件切除术，术后病理诊断为“子宫平滑肌肉瘤Ⅲ期”。因患者不能耐受，术后仅行1周期辅助化疗。

　　2009年10月至2010年1月，患者出现逐渐加重的腰腿痛，在当地医院诊断为“筋膜炎”，给予理疗及药物止痛治疗。

　　2010年4月，患者腰部不时痉挛性疼痛，发作时胸部紧缩性痛、腹部涨痛，并逐渐向盆骨、骶骨放射。起床极为困难，走路受限制。期间主要服用布洛芬缓释胶囊，最多时1天服用15片（4.5 g），但止痛效果差。2010年6月，行腰椎磁共振成像（MRI），显示“T12/L1椎体骨折”。同月，患者在外院骨科住院治疗。诊断为“骨质疏松，T8、T12、L1椎体压缩性骨折”，给予相应椎体成型和注入骨水泥手术，术后主要服用治疗骨质疏松的阿仑膦酸钠（每周1片）和鲑鱼降钙素喷鼻剂。

　　术后20余天，患者腰背痛恢复至术前水平并迅速加重，服用布洛芬缓释胶囊、氨酚羟考酮、盐酸布桂嗪、盐酸哌替啶（度冷丁）不能缓解。行X线、MRI和正电子发射体层摄影（PET/CT），并请相关科室会诊，确诊为“肿瘤胸椎骨转移、压迫脊神经”。

　　第2阶段

　　确诊肿瘤骨转移，给予阿片类及辅助药物，病情可控

　　2010年8月，患者因”发热、呕吐”就诊我院，经病理、影像、妇瘤科会诊，确诊为“子宫肉瘤、胸椎骨转移”。因放化疗不敏感，治疗以止痛为主。根据以往服药及疼痛情况，考虑神经病理性疼痛为主，给予盐酸羟考酮20 mg q12h口服，效果较好，疼痛评估（NRS）2分。

　　9月，患者又因“呕吐、不能进食进水”入我院急诊科，诊为“子宫肉瘤术后骨转移、脊髓压迫综合征、不全性肠梗阻、高血压、心动过速”，改用芬太尼止痛。

　　2010年9月至2011年2月，随着患者疼痛的逐步加重，芬太尼透皮贴剂由2片增至6片，疼痛维持在可接受的状态，NRS 2~3分。患者生活基本自理，可在室内活动，有时在家人陪伴下到户外行走50~100米。

　　2011年2月，患者于外院行CT检查，示“肝内胆管、胆总管扩张，T1 、L2新发转移”。2011年3月初开始，患者腰部疼痛突然加剧，起床困难，时时痉挛性抽疼，NRS 8分，同时腹部痉挛成硬团状。3月11日开始，除6片芬太尼贴剂外，增加0.5片曲马多缓释片q12h，疼痛的程度有所缓解。

　　3月14日，患者起床后，全身疼痛状况恶化，基本不能直立行走，在床上翻身或移动以及外人碰动都会引起痉挛性疼痛，再次住进我科。入院后给予氟比洛芬酯50 mg qd，可基本缓解剧痛的情况，NRS 5~6分。3月18日，加用甲泼尼龙40 mg qd，3天后改用20 mg qd，NRS 3分。

　　4月至7月患者病情基本平稳。

　　第3阶段

　　病情反复，加用神经病理性疼痛治疗药物，尚可控制

　　2011年8~9月，患者疼痛加重，芬太尼透皮贴剂由6片逐渐加至12片，氟比洛芬酯50 mg bid，甲泼尼龙20 mg bid，时有爆发痛，需皮下注射吗啡止痛。9月26日，患者疼痛进一步加重，皮下注射吗啡20 mg/次也不能止痛。患者拒绝一切有创止痛治疗，遂给予吗啡泵持续24小时静脉给药，从1 mg/h迅速加至50 mg/h（同时芬太尼逐渐减量）。

　　10月18日，患者仍诉全身疼痛难忍，疼痛从颈部向下放射，NRS 9分。当晚加用1片加巴喷丁，患者自觉疼痛有所缓解，安睡4小时，NRS 6分。第2天加巴喷丁常规0.1 g tid渐加量至0.3 g tid。吗啡50 mg/h维持治疗同前。NRS 4分左右。

　　第4阶段

　　病情进展，内科治疗手段有限，提请多科室讨论

　　11月13日，患者又诉疼痛加剧，不能耐受。吗啡剂量由50 mg/h加至11月21日160 mg/h, 24小时总量为3840 mg。11月22日，患者情绪波动、精神差，有回家欲望。调整吗啡120 mg/h。25日~27日因患者一般状况较差，呈嗜睡状态，强烈要求回家，拒绝所有治疗，仅维持吗啡2 mg/h。28日患者自行出院，停止一切治疗，诉疼痛尚可耐受。家属予以“芬太尼透皮贴”250 mg，加巴喷丁早、晚各0.3 g。12月3日凌晨，患者再次因疼痛难忍入院。因嗜睡，一般状况差，仅给予吗啡2 mg/h维持。

　　（病例提供及点评：中国医学科学院肿瘤医院综合科 吴晓明，北京市第二医院妇科 肖雪）

　　主管医生点评

　　对于既往有肿瘤病史的患者，当出现骨痛时，应首先考虑骨转移可能，常规X线未发现异常时，应加做骨扫描、CT或MRI。

　　同时，应对疼痛进行评估，患者当时为重度疼痛，按照WHO三阶梯用药原则，此时应选用阿片类药物，而布洛芬缓释胶囊为非类固醇类抗炎药，只适于轻度疼痛，且剂量需控制在4 g/d，否则会产生消化道出血等严重不良反应。

　　患者为晚期肿瘤并全身多发骨转移，除全身疼痛外，尚伴阵发性、痉挛性疼痛，进食差。

　　我们按照“WHO三阶梯止痛疗法”选用阿片类药止痛，如果疼痛控制不佳，可根据患者疼痛情况加用辅助药治疗。我们选择了非类固醇类抗炎药氟比洛芬酯以控制骨转移引起的疼痛，甲泼尼龙协助止痛及增加食欲。经上述处理，患者可自行翻身，坐起，食欲增加，生活质量明显改善。

　　加巴喷丁是治疗神经病理性疼痛的一线药物。国际疼痛研究学会（IASP）关于神经病理性疼痛的定义为“神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛”。由于神经病理性疼痛临床表现多样化及产生机制复杂，目前还没有统一的诊断标准。我们只能根据病史、特殊症状、体格检查、神经系统检查等作出诊断。

　　该患者由肿瘤引起胸腰椎转移压迫脊神经导致外周神经损伤，且疼痛性质呈针刺样、痉挛样痛，对阿片类药物和非类固醇类抗炎药敏感（只有部分神经病理性疼痛患者对这两类药敏感），因此患者神经病理性疼痛的诊断可确立。

　　纵观患者两年多的治疗过程，疼痛一直伴随着患者，是其最难忍受的症状，也是需要我们随时给予处理和治疗的。但随着病情进展，患者表现为顽固性、难治性疼痛，疼痛控制不佳，故将此提出讨论，对于此例顽固性、难治性疼痛，各位专家是否有更好的治疗方法。

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