在无复流发生机制中，血栓和粥样斑块造成的远端微循环栓塞是较为肯定的原因之一，也是经皮冠脉介入治疗（PCI）过程中防治无复流现象的关键。作为PCI治疗中处理血栓问题的一项重要技术，栓塞保护装置和血栓抽吸装置的问世，改变了临床指南与实践。

　　栓塞保护装置：何种情况下应用？

　　理论上讲，应用栓塞保护装置（EPD）能有效减少远端栓塞，减少各种临床情况下无复流现象的发生，改善患者临床预后。但是，大规模临床研究结果表明，EPD仅能改善大隐静脉桥血管（SVG）介入治疗的结果。

　　在前瞻随机对照试验SAFER研究中，801例接受SVG介入治疗患者被随机分为EPD组和常规PCI组，血栓保护装置采用GuardWire球囊闭塞保护装置（图）。结果显示，与常规PCI组相比，应用EPD组无复流发生率显著降低（3%对9%，P=0.001）。随访结果表明，采用Guardwire可相对降低42%（9.6%对16.5%，P=0.004）的30天终点事件发生率（包括死亡、心梗、急诊冠脉旁路移植手术、再次靶血管重建），急性心梗的减少最为显著（8.6%对14.7%，P=0.008）。

　　之后的其他随机试验（如PROXIMAL、FIRE研究等）也证实了在SVG的PCI治疗中，使用滤器保护装置可以获得与球囊保护装置相同的疗效。

　　而在急性心梗介入治疗中，应用EPD并未获得预期效果。在EMERALD和 PROMISE研究中，分别应用球囊保护装置和滤器保护装置，均未带来血流和临床死亡率方面的益处。

　　因此，在2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/ 美国心血管影像与介入学会（ACCF/AHA/SCAI）最新PCI指南中，仅推荐了EPD应用于SVG的介入治疗（I/B）。

　　血栓抽吸：常规还是选择性应用？

　　TAPAS研究是评价血栓抽吸装置在急诊直接PCI中疗效的单中心随机对照试验，共纳入1071例ST段抬高性心梗（STEMI）患者。结果显示，与单纯PCI组相比，血栓抽吸联合PCI组术后心肌Blush分级3级率（46%对32%，P<0.001）和完全ST段回落率（57%对44%，P<0.001）明显升高。随访1年结果显示，血栓抽吸组联合终点事件发生率明显低于单纯PCI组（P= 0.016）。

　　此外，对9项临床试验进行的荟萃分析结果表明，与单纯PCI相比，常规使用人工抽吸可改善患者术后心肌灌注分级（MBG 3级比例分别为52.1%和31.7%，P<0.0001），减少远端栓塞（7.9%对19.5%，P<0.0001），30天死亡率显著降低（分别为1.7%对3.1%，P=0.04）。根据上述结果，有学者提出，血栓抽吸应成为急诊PCI术中的常规辅助手段。

　　但是，临床上也有学者对此持不同观点，认为不应常规应用血栓抽吸，而应选择性应用。

　　首先，并非所有急诊患者均有明显血栓负荷，在TAPAS研究中，基线造影可见血栓仅占不足50%。其次，并非所有血栓都会造成严重无复流。夏诺（Sianos）等对792例患者进行的研究发现，严重血栓负荷的患者发生远端栓塞和无复流的几率分别是17.3%和4.0%，而轻度血栓负荷患者远端栓塞和无复流的几率分别仅有3.5%和0.5%（P均小于0.001）。

　　在HORIZONS-AMI研究亚组分析中，与未接受血栓抽吸的STEMI患者相比，接受了血栓抽吸的患者，术后30天和1年的全因死亡、心源性死亡、心梗、靶血管重建、主要不良心脏事件（MACE）、主要出血事件均无显著差异。

　　2011年ACCF/AHA/SCAI最新PCI指南在推荐血栓抽吸同时（Ⅱa/B）亦指出，与常规抽吸相比，仅对血栓负荷重的患者进行选择性抽吸能否获得相同疗效尚不清楚。