2月9日—12日，第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）在北京九华山庄召开。会上，沈阳军区总医院刘海伟副主任医师结合1例直接经皮冠脉介入治疗(PCI)手术病例和1例择期PCI手术病例，就ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者发生无复流是否必然作了报告。

　　病例1 直接经皮冠脉介入治疗(PCI)手术病例

　　病例简介

　　患者，男，42岁，体重97kg，吸烟，偶饮酒。因“发作性心前区疼痛2年，加重3小时”于2010年9月29日17:00入院，入院后室颤3次，给予电复律后转为窦性心律。

　　心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R-V5R及V4-V9 ST段抬高十分明显

　　心肌酶谱：肌酸激酶同工酶(CKMB) 、肌钙蛋白( TnT)异常，其余心肌酶正常

　　影像学检查：右冠(RCA)管腔粗大，左前降支(LAD)，冠脉左旋支(LCX)大致正常，RCA远端100%闭塞，并伴血栓影。血流在中段中断，远端不显影

　　诊断：急性心梗（下壁、右室、正后壁）；心源性休克

　　初步治疗：给予药物治疗，阿司匹林(ASA)300mg，氯吡格雷600mg，给予替罗非班静推15ml后8ml/h维持静点（术前约20ml），快速补液（术前2000ml）

　　决策

　　1. 是否行直接行PCI手术？

　　PCI过程

　　PCI术前植入临时起搏器并通过股静脉鞘继续快速补液，给予冠脉内推注替罗非班10ml(5min缓慢推注），送Whisper导丝艰难通过后推送Flrestar球囊2.5/15mm预扩张，造影示RCA远段狭窄处有严重血栓影，但扩张结束后因大量血栓，病变远端再次闭塞。

　　问题

　　1. 是否冠脉内推注替罗非班？

　　2. 是否使用血栓抽吸术？

　　3. 是否植入支架？

　　PCI 退出球囊，送Zeek6F抽吸导管进行血栓抽吸，抽吸出数块血栓，RCA远段仍可见较多血栓影，TIMI 0-1级。再次给予冠脉内推注替罗非班10ml(5min缓慢推注），TIMI1级推入fire bird 3.5/33mm支架1枚，血流稍有好转。

　　RCA-PCI远段植入支架后血液无改善，遂冠脉内推注替罗非班10ml，血流缓慢，患者此时心率降至40次/分左右，故植入临时起搏器，60次/分起搏，约10min后，病情尚平稳手术结束，回病房后患者自主心律为50次/分.植入支架术后血流较前再次减慢，TIMI0-1级：尝试使用球囊低压扩张挤压血栓，但远端血流未见好转，故再次推注替罗非班5ml（第3次）血流稍有好转，TIMI1级，结束手术。

　　PCI术后治疗

　　- 抗凝、血小板治疗，ASA300mg/日，氯吡格雷150mg/日，依诺肝素4 mg,1次/日

　　- 替罗非班持续静点8ml/h（共96h）

　　- 升压药物：术后6h血压维持在120/70mmHg左右，药物剂量开始减量，至术后10h停用

　　- 临时起搏器；至第2天患者恢复自主心律，无起搏心律后关闭起搏器，第3天顺利拔除。

　　因使用4联抗栓药物治疗，担心抗凝强度过大，容易引起出血或其他血象改变，遂反复检测血小板。术后1-4天血小板均在220万左右，术后5天心电图ST端回落，整个心动彩超EF值为0.54.

　　一周后复查造影结果：左前降支(LAD)、LCX大致正常，RCA远段原支架无再狭窄，可见少量血栓影。电话随访，术后恢复较好。

　　讨论

　　1. 术前使用3联抗血小板药物，术后4联抗栓治疗，但患者冠脉血栓依然较重，对此类患者如何处理？

　　2. 造影后择期PCI？

　　3. 球囊扩展后择期植入支架？

　　4. 仍存在的问题：复查造影仍有血栓如何选择治疗方案？

　　病例2 择期PCI手术病例

　　病例简介

　　患者男，67 岁，发作性心前区疼痛2月，加重半月；

　　2011年7月24日因胸痛持续不缓解，就诊当地医院，诊断为AMI（下壁），给予溶栓后判断再通，出院后仍有频发胸痛、气短；

　　2011年8月11日入院，诊断：AMI；高血压；2型188bet在线平台网址 。给予氯吡格雷、阿斯匹林、磺达肝葵钠及替罗非班（7ml/h,75kg）治疗；

　　入院后的心电图及酶谱：心电图可见下壁心梗表现，TnT稍高，其余酶正常；

　　心脏造影结果：LAD近段99%次全闭塞，TIMI 0-1级，OM分支近段99%次全闭塞TIMI1级。RCA远段95%狭窄伴血栓影，TIMI2-3级，右冠向前降支远端发出3级侧枝。

　　问题（手术决策）

　　1先行RCA-PCI，然后同台LAD-PCI或择期LAD-PCI？

　　2．先行LAD-PCI，然后同台RCA-PCI或择期RCA-PCI？

　　3.或者其他选择？（患者本人不同意搭桥）

　　刘医师主要考虑了两点：1.RCA有血栓影2.尽管下壁心梗是由右冠急性闭塞引起，右冠血流2-3级，且右冠向前降支发出3级侧枝，前降支有99%次全闭塞。若右冠一旦无复流将导致患者死亡，遂考虑先行前降支PCI较安全。

　　手术过程

　　LAD-PCI:PT2MS导丝Ryujin2.5/15mm预扩后植入excel3.0/36mm支架1枚，植入支架后，前降支血管被打开得很好，手术结束。

　　择期RCA-PCI：试图推送Whisper导丝未能通过RCA远段病变，且RCA出现血流减慢并消失，换送PT2MS导丝通过病变，Avita2.5/15mm球囊预扩后，前降血流开始恢复。因血栓机化18天，抽吸效果不好，遂考虑把血栓挤压到血管壁上。于RCA远段植入excel3.0/36支架1枚。RCA远段植入支架后血液无改善，遂冠脉内推注替罗非班10ml，血流仍缓慢，患者此时心率降至40次/分左右，故植入临时起搏器，60次/分起搏，约40min后，病情平稳,手术结束，返回病房后患者自主心律达90次/分(在阿托品作用下)。

　　问题

　　1. 无复流可能原因：血栓负荷较重？

　　2. 导丝引起RCA远段血栓斑块破裂？

　　3. RCA中段导丝进入假腔？

       注：讨论详见视频