第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）于2月9日—12日在北京九华山庄召开。会上，吉林大学白求恩第一医院郑杨教授就急性心肌梗死（AMI）合并血栓处理策略给大家作了详细的介绍。在此，我们对血栓抽吸处理措施中的药物治疗及血栓抽吸作一简要报道。

　　血栓负荷处理措施

　　① 药物防治 包括：溶栓治疗；二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂；糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

　　② 机械性防治 包括：血栓抽吸（手动抽吸导管和机械抽吸装置）；使用远端保护装置。

　　药物防治

　　相关研究发现：无论从TIMI血流、再梗的发生率、卒中总发生率、颅内出血等情况，直接PCI都优于溶栓治疗。

　　抗血小板治疗一直是倍受大家讨论的话题，被喻为“双刃剑”，获益与事件并存。大家讨论的话题有：

　　① ADP受体拮抗剂 负荷量是300mg还是600mg? 新药的问世？

　　② GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 静脉内给药还是冠脉内注射？

　　关于上述问题，相关研究显示：

　　① 600mg负荷剂量氯吡格雷可以改善直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的心肌损害，无论是从肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分数还是TIMI血流，均优于300mg负荷剂量的氯吡格雷

　　② 普拉格雷在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)中PCI获益好于300mg负荷剂量的氯吡格雷，并且安全性好

　　③ 替罗非班在急诊PCI中可以有效预防恶性心脏事件，因此，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）、欧洲心脏病学会(ESC)指南均推荐：在STEMI PCI中应用替罗非班；小样本研究显示，与替罗非班静脉给药相比，冠脉内给药可以提高疗效；

　　④ 阿昔单抗在30天主要不良心脏事件（MACE）事件发生率方面要小于替罗非班；阿昔单抗冠脉内给药总体事件发生率要小于静脉内给药。

　　⑤ GPⅡb/Ⅲa冠脉内给药较静脉给药具有提高病变局部血药浓度、快速降低血栓负荷、改善TIMI血流、降低慢血流无复流发生率、减少梗死面积、改善STEMI近期和远期预后的优势。但也有研究发现阿昔单抗冠脉内给药与静脉内给药相比，在复合临床终点、ST段回落、梗死面积无显著性差异，仅在充血性心力衰竭方面有显著性差异，但至少可以说明阿昔单抗冠脉内给药是安全的。

　　血栓抽吸

　　器械性血栓清除包括普通抽吸导管及机械性血栓清除装置。

　　适应证

　　① 血栓负荷较重

　　② 导丝通过后TIMI血流0-1级

　　③ 血管直径较大

　　④ 梗死心肌面积较大；

　　策略(STEMI病人)

　　① 缺血时间短且血栓负荷大/血管较大、较直/病变位于近端：可采用血栓抽吸装置—降低无复流的发生。

　　② 缺血时间长且血栓负荷小/侧枝小面积梗死：STEMI血栓抽吸获益有限，且可能因操作增加再灌注的时间与潜在并发症，故不建议常规应用。

　　③ 在已达TIMI2级以上血流且冠脉造影发现明显血栓影像，则将造成临床情况再次恶化，此时仍主张采取血栓抽吸；

　　④ 闭塞病变远端已有较丰富的侧枝循环且造影发现闭塞近端明显血栓的病变，也主张进行血栓抽吸；

　　方法

　　① 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸

　　② 远端血管也应抽吸

　　③ 要有耐心，反复抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果

　　④ 抽吸过程中如遇停止回血或血流缓慢，常提示较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素、水冲洗后再行血栓抽吸；

　　⑤ 回撤抽吸导管时也要保持负压，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段远端，甚至引起其他血管栓塞；

　　⑥ 撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（气泡或血栓），避免造成血栓栓塞或气栓；

　　⑦ 血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。

　　总结

　　① 不稳定斑块破裂致血栓形成是STEMI发生的主要机制，急诊PCI是其最有效的治疗方法；

　　② 要认真评估血栓负荷，它是急诊PCI成败的独立影响因素；

　　③ 合理应用抗血小板药物可以减轻血栓负荷，改善预后；

　　④ 有效利用人工抽吸装置 STEMI直接PCI中使用可以减少远端血栓和改善心肌灌注；

　　⑤ 机械性血栓抽吸装置确切，角色尚不清楚；