2月9～12日，第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙在北京召开。徐州医学院附属医院夏勇等在会上就其医院治疗的一例左主干病变极短期“形成”的病例和与会专家进行了讨论。

　　病例一般资料

　　女，64岁；主诉：反复胸痛半年。现病史：患者反复无明显诱因胸痛。既往史：高血压10年。危险因素：曾服用他汀类药物导致转氨酶增高，形成肝损害。

　　体格检查

　　 体检：BP：145／80mmHg,一般可，肺（-），心率64bpm，律齐，未闻及杂音。

　　入院心电图（ECG）：大致正常。

　　血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：25 U／L，天门冬酸氨基转换酶（AST）：21 U／L，总胆固醇（TC）：5.77mmol／L，甘油三酯（TG）：2.16 mmol／L。

　　冠状动脉CTA显示有前降支狭窄较明显。

　　诊断

　　1、冠心病，不稳定性心绞痛； 

　　2、高血压病。

　　予患者常规降血压、降脂、抗血小板和抗凝治疗。

　　冠脉造影结果:

　　1、前降支（AD）近段75％狭窄，累及Ｓ１和Ｄ１，左前降支（LAD）中远段７０％－８０％狭窄，D１中段多处70％狭窄；

　　2、回旋支（CX）细小；

　　3、右冠状动脉（RCA）超优势型，进段70％狭窄，粗大（直径≥５ｍｍ）

　　治疗策略选择

　　 根据造影结果，建议行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术治疗，患者家属因担心手术风险拒绝手术，而医生担心患者接受他汀类药物治疗带来肝损害，因此未用他汀类药物。５天后患者及家属接受PCI手术。

　　随后治疗

　　根据造影结果及考虑血管分叉病变特点，用7 FJL 3.5 GC到位后压力从160／90→90／30 mmＨｇ并压力室化，造影示左主干（LM）开口60％－70％狭窄。随后在导管内给硝酸甘油300 ｕｇ，换6 FGC造影，狭窄同前，压力下降。(困惑：LM开口怎么了？)于是先LM置入3.5×13mm支架，LAD置入2.5×24mm支架.

　　术后治疗  

　　1、继续先前抗栓等治疗。

　　2、考虑患者既往他汀类药物肝损害和PCI术，权衡利弊后于PCI术当晚服用来适可（氟伐他汀）40mg，复查肝功能显示：转氨酶水平持续升高，胆红素升高。两天后停用来适可，后继续复查肝功能，转氨酶水平下降，考虑患者不能服用他汀类药物，遂给予服用依折麦布至今。出院三个月随访患者恢复良好，至今患者无不适。

　　疑问

　　1、LM开口短期狭窄原因？导管损伤、痉挛、斑块短期加速发展、综合因素等；

　　2、如LM开口狭窄是第一次导管损伤造成，而又未行第二次PCI，后果严重？

　　3、他汀药物肝损害明显患者血脂管理？目前因缺乏依折麦布循证医学证据，所以是否可考虑半量他汀类药物＋依折麦布治疗？

　　专家评论一：对于LM开口短期狭窄原因，因已予患者导管内硝酸甘油治疗，所以排除痉挛所致，而斑块短期加速发展无理论依据，考虑为导管损伤可能性较大。

　　专家评论二：评论者根据自己以往临床经验得出，只予患者一次硝酸甘油治疗，并不能排除痉挛所致，应予多次硝酸甘油。

　　专家评论三：依折麦布常用于治疗家族性高胆固醇血症，且适用于他汀类药物不耐受的患者。但该药对于是否能稳定斑块尚无依据，所以可考虑适量的他汀类药物+依折麦布治疗，可能会优于单一的依折麦布降脂治疗。另外，可加用保肝药物治疗。

　　专家评论四：他汀类药物对于此类患者的终生治疗较为重要，临床医生可进一步探索对此病例的适宜他汀药物种类和适宜剂量，优化治疗效果。