雌激素替代治疗“旧事”被重提
美国女性健康倡议（WHI）单纯雌激素试验是一项纳入10万多例接受子宫切除术绝经后女性（50～79岁）的随机双盲研究，受试者被随机分为口服雌激素（0.625 mg/d）试验组或安慰剂对照组，以评估雌激素替代治疗的安全性。由于试验组患者卒中风险升高等因素，该研究于2004年被提前终止，但研究者继续对上述两组人群的健康状况进行了随访研究。
美国女性健康倡议（WHI）单纯雌激素试验是一项纳入10万多例接受子宫切除术绝经后女性（50～79岁）的随机双盲研究，受试者被随机分为口服雌激素（0.625 mg/d）试验组或安慰剂对照组，以评估雌激素替代治疗的安全性。由于试验组患者卒中风险升高等因素，该研究于2004年被提前终止，但研究者继续对上述两组人群的健康状况进行了随访研究。
结果为，在停止雌激素替代治疗后的随访期间，试验组患者冠心病发生风险（0.64%对0.67%）和总死亡率（1.47% 对1.48%）与对照组相近；试验组的卒中风险不再升高（0.36%对0.41%，图1）、深静脉血栓风险较低（0.17% 对 0.27%）、髋骨骨折风险与对照组无显著差异（0.36%对0.28%）。
在雌激素替代治疗及停止治疗后的随访期间（平均为10.7年），试验组患者的乳腺癌风险始终低于对照组（0.27%对0.35%，图2）。此外，较年轻女性的上述获益优于年龄较大者。论文4月6日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2011，305（13）：1305]。
■专家点评
审慎解读风险与获益
美国华盛顿大学医学院 荣海姆（Jungheim） 科尔迪茨（Colditz）
虽然JAMA此项研究指出年纪较轻女性（50～59岁）接受雌激素治疗的总体获益可能更大，但这与最近发表的另一项大样本研究的结果相左。后者显示，在绝经5年内开始雌激素治疗女性罹患乳腺癌的风险显著升高。造成这两项研究结果矛盾的可能原因是，JAMA的此项研究中年龄超过60岁者约占68%，较年轻女性的样本量却较小。那么，该研究所提出的非对抗性雌激素治疗（单纯雌激素替代治疗）可使较年轻女性更多获益的结论是否可靠令人质疑。
在JAMA的这项研究中，治疗组患者接受雌激素治疗的真正中位时间是3.5年，因此其结果并不能代表长期雌激素治疗的风险收益。而一项纳入16项研究、共计5万多例受试者的荟萃分析显示，长期接受非对抗性雌激素治疗可能增加乳腺癌风险。
基于大量证据支持乳腺癌发生风险随雌激素治疗时间的延长而升高，以及雌激素拮抗剂可使雌激素受体阳性者乳腺癌发生风险降低超过50%的研究结果，国际癌症研究机构（IARC）认定，非对抗性雌激素治疗及联合激素治疗均有致癌作用。
研究本身问题与人种差异提示应谨慎看待研究结论
北京大学第一医院 尹 玲
对于子宫及附件切除术后的女性，短期单纯雌激素治疗是较公认缓解更年期症状的有效方法。但该方法的安全性及远期疗效等问题仍备受关注。JAMA发表的此项研究有助于进一步理解上述问题。
WHI研究以美国白人和黑人为对象，得出的结论还是很乐观的，即单纯雌激素治疗组患者冠心病、深静脉血栓、卒中及髋部骨折等发病率无明显变化，且罹患乳腺癌的风险处于较低水平，特别是年纪较轻的女性激素替代治疗的总体获益更大，但此结论与另一项大样本研究（百万女性研究，the Million Women Study）的结果不一致，这可能与WHI研究中年纪较轻女性样本量较小有关。因此，WHI研究中激素治疗相关乳腺癌获益的结论是否适于年纪较轻女性值得思考。
由于人种、地域、生活习惯等差异，WHI研究的结论是否适合亚裔人群，特别是激素替代与乳腺癌的相关性，还有待未来更多研究来解决。
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