最近，一位患者在网上吐槽：我生病住院治疗，还没有治好，但是时间快到15天了，结果就被医院无情地赶出院，真得太奇葩了!

另一位上海网友也有相似的经历：我胆结石手术，医生给开的检查费、手术费和住院费加在一起已接近三万元，但术后第二天就被要求出院。她不解地问：现在已经都这样了吗?

自DRG/DIP全面施行以来，这种情况已并不鲜见。为了防止DRG结算超标，导致科室亏损、自己挨罚，很多医生不得不选择“推诿保身”——该开的检查不敢开，稍微贵一点的药不敢用，患者住院时间长了就要求出院，遇到疑难病患更是找借口推诿治疗。

和上述两位网友一样，患者面对这类情况时并不理解其背后的缘由，而将委屈、愤怒矛头指向医生，认为医生不负责，毫无医德。重庆市一位整形外科医生说：“变相推诿，没什么区别，事情捅到网上，都是医生的锅。”

不难想象，如果把类似事件发到网上，网友们会大骂“无良医院”“毫无医德”，而难以看到其背后的缘由。有不少网友甚至发问：医院不就是救死扶伤的地方吗，为什么要谈钱?甚至有人坚定认为，“医院就不该赚钱”。

江苏常州市某儿科医院小儿肾内科的一位医师表示：面对要么拒收患者、要么自掏腰包给患者治疗的选择困境，很多医生不敢直接拒绝，但会“打太极”间接推诿。这种情况不得不说是一种悲哀，没有谁是赢家。

一个医学生读到硕士毕业，至少需要19年的时间，而后还要经历3年住院医规培，才能取得医师资格。22年的寒窗生涯，所求无非为百姓治病医患，让他人摆脱疾病之苦。而DRG本应成为优化诊疗过程的工具，却因何使很多医生陷入进退两难的困境?

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DRG本应促进诊疗体系规范化，

为何反而让医生们“苦不堪言”?

早在1988年8月，我国老一辈专家便根据国外研究动向，将DRG作为研究目标，探索建立“科学地评价医院投入产出、合理控制医疗费用、推动医疗服务质量不断提高的有效方法”。进入21世纪后，我国对于DRG的探索更加飞速发展。

2021年11月，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，计划从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。自此，DRG在全国医疗机构逐步推广，全面施行。

迄今，DRG已实施了两年有余，也取得了可观的进展。但仍有不少医生在网上抱怨：在DRG教科书般的病种分类模式下，似乎患者只能“按照规定的模式去生病”，而医生只能按照限定的预算开展治疗。这不符合临床常理，令医生们觉得“束手束脚”，倍感困惑。

云南一位急诊科医生认为：医疗的开展要按实际需求，而非死板的数据，DRG模式也许会加剧医患矛盾，使危重的病人因得不到更好的治疗而失去生命的权力。而有些医生为了评分将简单的症状改成高难度疾病，这反而导致人力、物力和财力更大的浪费。

内蒙古包头市一位神经外科医生则表示：DRG实则改变了一代医生的思维方式，它无时无刻不影响着医生的决策。对于存疑的症状，医生们不再采取“防御”性的理念，一查到底，而会反复考虑“这个检查是否值得”。由此，漏诊、误诊的风险将极大提升，很可能导致患者病情加重，产生更高的医疗支出。

她看到这两年刚入职的医生，从工作第一天开始，就要对病人进行筛选，思考的角度也从“治病救人”转变为“如何减少治疗费用，是否应推诿”。她担心，这种思维的转变将延续下去，影响一代又一代的医生，从而导致临床水平难以提升。

不可否认，DRG/DIP改革打破了以往“医生点餐，医保买单”的支付模式，改为“医保先买单，医生自助餐”——按病种设置医疗费用“天花板”，超出即要自掏腰包，而若有盈余则可归为科室收益。这种改变提升了医生对于医疗成本的敏感度，限制了医生开检查、开处方“大手大脚”的习惯，一定程度上有效避免了医疗资源浪费。

但是，我们也必须承认，目前我国DRG/DIP系统远未臻完善，还有很长的路要走。原本，DRG/DIP制度的出发点是实现医院、医生、医保、患者等多方共赢，但目前来看，这件原本应“称手的利器”却反而让医生们“谈之色变”。

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医院、医生、患者三方分析，

究竟谁是医保和DRG的获益者?

对于医院来说，DRG/DIP可以帮助医院优化医疗管理，通过病种分类患者，使医院能够更好掌握患者病情和需求，从而提供更加有针对性的医疗服务。同时，DRG还可以通过病种组别分类计费，减少医疗浪费、提高医疗效率和质量，从而增加医院收入。

但很多医生表示：他们医院自从 DRG 以后，医院和科室亏损，医生收入下降，为了补上这个窟窿，医生不得不推诿、拒收危重症患者或缩短住院时间，甚至让患者在还没康复的情况下让他回家休养。

河南一位普外科医生讲述：“我们医院地区第一批试点DIP，埋头干一年，最后结余点儿，直接拿不到。”基层医院一般都是被罚，很难看到“回头钱”。很多医院管理者也谈DRG“色变”，犹如高悬的达摩克里斯之剑，随时落下斩断他们本就不多的收益。

广西一位基层医院医生也有相似的看法，其所属的医院也是最早一批试点医院，但亏损依然是他们面临最大的难题。“开药、耗材的限制不是我们最头痛的，头痛的是哪怕使用最廉价的药品和耗材还是亏损……久而久之，技术只能原地踏步。很多情况不是不能治，是怕巨额亏损，最终导致患者(只能)转到更高一级的医院治疗。”

微信公众号截图

对于医生而言，DRG的影响更为直接，因为奖惩都将直接由临床医师承担，这使得医生们更加重视医疗成本和支出，从而规范诊疗路径，提升医疗效率，并有效防止过度医疗。这样，医生在日常工作时无需考虑通过多收费用提升收入，转而促使他们以提高自身技术水平实现薪资的升级，使医疗行为回归医疗的本质。

但是，目前的现状与初衷却仍有距离。丁香园心情频道曾发起话题《实行DRG以后，你的工作发生了哪些变化?》，调查医生们在接待患者和个人收入方面的变化，不少医生发表了自己的观点。

黑龙江一位神经内科医师认为：DRG和DIP都是好的，但目前执行政策尚不理想。医生的首要本职工作是治病救人，其次才是在不影响疗效、且患者及家属同意等合理的范围内降低医疗费用，为患者省钱。国家医保局也说不限制医生处方、不限制诊疗方案、不限制住院天数，但各地医保政策却让医生们束手束脚。

天津市一位骨科医生表示：DRG实行后“工作量大了，要考虑主诊断、次诊断、控费、病种。是不是还会因为高倍率、低倍率的问题写说明，一次又一次地耗费额外精力。

还有一位医生的妻子上网吐槽：有很多合并其他疾病的患者，如果医生好心，想着患者住院一次解决，省却患者来回跑的麻烦，那医生本人很可能需要自掏腰包，承担患者治疗费用。“我老公就被罚了一个月的工资，我跟他说，别那么有良心了。”

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这显然给患者造成了极大的不便。DRG/DIP的初衷之一也是为患者降低医疗成本和开支，但尚不完善的体系却在患者自行选择治疗方式时形成阻碍。一位肾病患者家属抱怨：住一次院只能解决一种疾病，有其它合并症的就要自己出院去门诊看。

这位患者住院检查出有乙肝，肝硬化，甲状腺异常，这意味着他出院后还要到感染科，消化科，内分泌科门诊挂号检查。“在DRG实行之前，其实都能通过住院时会诊，直接开检查单完成检查。”

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这种病情复杂的患者住院也难以一次性解决问题，需要更多次前往不同的门诊，来回奔波，程序更麻烦，也需要花费更多的钱。相对的，医院也更加不愿意收治这种患者，“一收准亏钱”，还易造成医患矛盾。

而有些患者希望做更明确的诊断，进行更多的检查;有些期待获得更好的疗效，希望能开到一些较贵的药物，使用更前沿、先进的治疗方案。但因DRG的限制，医生难以满足这些要求。哪怕患者要求自费，也难以实现。

医疗自媒体大V“宅大医”表示：曾有患者问他，在医保医院里，超额的部分自费是否可行?他回答不可以，只要你启动了医保，就得受DRG额度控制，就算你想自己花钱也不行。哪怕患者自己有商业保险托底，花得起钱买进口药，医生也不得不将他们放进DRG的额度条框以内。“你再有钱、再有保障，也只能住四人间的病房、吃医保用药了。”

宅大医担忧，DRG的出现“剥夺了人们对健康追求的更高权限”，以后年轻的轻症患者会变成公立医院医生眼中的“优质病人”，而重症患者、老年患者有可能被忽视和推诿。

广东一位整形外科医学博士认为：医保改革的初衷是好的，促使医院诊疗更规范，避免不必要的高价医疗，给医保基金省钱，参保患者也可获得高质量医疗服务，很多患者从中获益。但为了省钱，将DRG/DIP的压力直接给到一线医生，这样不但影响医生工作，也间接影响患者的治疗和康复。

无论是医保本身，还是DRG/DIP体系，都应是为医院、医生和患者服务的工具，使多方获益，实现全社会的共赢。然而，显然我们面前还有很长的路要走。

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我国DRG/DIP还需要那些转变?

作为一种特殊的医保付费模式，毫无疑问，DRG更有助于控制成本、提升医疗质量、降低患者住院天数，从而减少看病支出，提升患者满意度。在全国医疗机构全面推行的大背景下，其将有效控制医保费用的增长，为医保节省更多资金。

尽管在理论上，DRG已被被广泛认可，但医务人员对其实际重要性仍然缺乏充分的认识。在临床实施过程中，由于各种人为因素的干扰，难免会出现偏差。这些偏差可能来自于医务人员对DRGs系统的理解不足，导致他们无法准确地将患者分类到正确的诊断相关组中。此外，医务人员可能受到患者个体差异、医疗技术水平、医疗设施条件等因素的影响，从而在DRGs的应用中产生误差。

为了解决这些偏差，需要采取一系列措施。首先，需要加强对医务人员的培训，提高他们对DRGs系统的理解和应用能力，使其能够准确地进行患者分类。其次，医疗机构可以建立监测和评估机制，定期审查DRGs系统的实施情况，发现和纠正偏差。此外，可以引入信息技术手段，例如使用电子病历系统和医疗信息化平台，提高数据收集和分析的效率，减少人为因素对DRGs实施的影响。

总的来说，要实现DRGs系统的有效实施，需要医务人员和医疗机构共同努力，加强对该管理模式的认识和应用，同时采取有效措施减少人为因素对其造成的偏差。这样才能实现DRGs系统的潜在优势，提高医疗服务的效率和质量。

此外，杜绝一线医师主观拒绝接收治疗病情复杂患者、提高医院收治危重病人能力是医院管理者面临的重要挑战。因此，医疗机构应制定更明确的政策和流程，强调医务人员的职业责任和医疗伦理，确保患者能够及时得到合适的治疗和关怀。为避免医生因惧怕处罚而不敢充分施治，医院应建立更全面的应对机制，强化支持部门对抗风险的职能。

同时，也应在医保政策方面做好对患者的宣传和教育，如：制定清晰简明的政策宣传材料，通过医院宣传栏、新媒体平台等渠道进行多方位宣传，并建立沟通渠道，提供个性化咨询服务，从而使患者了解当前医保政策，减少医患矛盾的发生。

DRGs付费的全面推行已成必然趋势，医院、医师和患者需积极备战，迎接新的医疗范式。在实施过程中，必须及时发现和解决相关问题，致力于使临床医疗更加高效、科学。这将促进医疗服务的质量和效率，推动医疗体系向更加健康可持续的方向发展。

原创：

作者：梨九

编辑：拍老师

审核：清扬