导语：自2021年国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。DRG推行即将迎来收官之年，其结果如何牵动着所有人的心。

01

▼

DRG改变医生的诊疗行为和思维

在实施的几年来，有些适应较好的医院已经度过了改革的阵痛期，但对于某些医院来说显得手忙脚乱。处于改革末端的医生感受最直观，在一篇主题为“实行 DRG 以后，工作发生了哪些变化？”的网帖下，来自全国各地的医生纷纷发表观点。

一名骨科医生指出：“工作量大了，得考虑主诊断、次诊断，得考虑控费，考虑病种，时不时还会因为高低倍率问题写说明，就是又一次在耗费额外的精力”病案首页质量管理是DRG分组的核心，如果病案诊断不标准，疾病入不了组，医保就不会报销，造成科室亏损。这意味着，DRG对医生的病案书写质量要求更加严格。

“DRG改变了一代医生的思维方式，它会无时无刻影响着医生的决策，当你对一个症状存疑时候，以前都是宁可错杀一千不放过一个，查一下没问题就放心了，但是DRG实行以后医生就会考虑做CT是否值当？”另一名神经内科医生认为，医生要从经济角度考虑治疗策略，“近两年刚入职的医生，从工作第一天开始，就要对病人进行筛选，思考角度不再是如何治病、如何诊治，而是能不能收治，如何降低费用？这一代医生如果成长起来成为导师，新一代的医生仍然会受到这种思维的影响。”

DRG/DIP正在深深改变着医生的诊疗思维。

《中国医疗保障》指出，DRG/DIP让医院的观念从药品、耗材是利润中心转变为成本中心。也就是说，医院不能再通过药品、耗材挣钱，反而要把药品、耗材当成医疗成本，浪费资源，后果自负。“对于不适应改革、管理或者操作不恰当的医院，没有把药品、耗材、检查从治疗的利润中心转变为成本中心，鼓励医生通过控制药品、耗材、检查的消耗来获取更好收益的，就可能因为过度医疗而造成所谓科室‘亏损’。”

不过，对于新的医保支付制度，人们的接受度和适应程度有所差异。

秦永方曾指出“以前按项目付费的优点是容易操作，最大的缺点是容易产生过度医疗，导致医院收入增加，病人和医保基金支付压力加大。（DRG/DIP）预付制能有效控制费用，但根本的问题是治疗不足、道德风险，出现医院推诿病人现象。”

02

▼

DRG深度布局：推动分级诊疗？

自DRG施行后，医院将重症病人转诊上级医院并不少见，“我们这的小医院，许多慢性病急性加重去了人民医院，他们只要病情平稳就办理出院，然后回来基层医院接着治疗。”一名医生指出后，多名医生纷纷认同。

在DRG改革过程中，确实有推诿病人的弊端，不过从另一角度看，DRG/DIP恰恰促进了分级诊疗。

秦永方曾指出：“DRG支付制度改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照同病同价统一标准，在大医院诊疗小病种可能亏损的情况下，有利于促使按照功能定位接诊疑难大病；同时也提高了中小医院接诊本来可以诊治的小疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。”从另一角度看，DRG/DIP支付制度也有益于促进分级诊疗。

在以前，由于医院分级不同，放开患者自由选择医院，结果导致医保患者选择更高级别的医院就诊，加大了医保基金支付压力，也推动了看病难和看病贵。“大医院的虹吸效益占用了大量的医保基金，结果是通过压缩控制基层医院医保基金支付，促使基层医院不敢接诊看病，进而推动看病贵和医保支付压力。”秦永方指出。

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确指出，通过DRG支付方式改革激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，推进服务优质化，让医保和医疗“相向而行”。

2023年10月，据中国医院协会信息专业委员会解读，我国在医改政策顶层设计过程中，始终宏观把控分级诊疗与DRG支付方式改革的关系，DRG支付方式往往是作为推动分级诊疗的配套措施。

分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊，从而构成合理的就医格局，缓解“看病难”的问题。由此可见，分级诊疗与DRG支付方式是“战略和战术”关系。

03

▼

如何拥抱DRG？

DRG/DIP已经成为大趋势，医疗机构必须主动适应DRG运行规则，加强内部精细化管理，主动优化临床路径，更合理配置院内资源，不断提升患者体验。

有调研发现，部分医疗机构的医生和行政管理人员对DRG了解程度不高，不同医院间现有基础条件（含人员、硬件、文化等）、DRG实施路径及医院管理能力也存在差异。导致在推行DRG/DIP的时候出现各种问题，如：有一些人反映DRG之后科室出现“亏损”；有一些医疗机构为了尽量减少损失，还出台了专门的内部管理规定，治疗患者费用过高的医生将面临被扣费的情况，又在一定程度上加剧了矛盾；参保患者出现治疗效果不理想等。

对于不了解医保支付政策的人来说，都可能简单将原因归咎于实施了DRG支付方式，使医保成为“背锅”的一方。

对此，《中国医疗保障》指出，要进一步加强DRG培训。加强宣传和交流学习，重视DRG的宣传培训，明确培训的内容及深度，对不同人群应有侧重地进行针对性培训；拓展培训方式及途径，借助现代化媒体平台，开展推广和普及工作；还要将理论培训与业务工作相结合，提高培训的实用性。

而DRG作为一种应用时间较短、发展快速、专业性强的支付方式，仍需在病种分组、审核结算、监管等方面不断完善。随着改革持续深化，医保部门也需要进一步加强与医疗机构、专家的沟通交流，从临床实际出发，解决DRG结算中遇到的具体问题，助力医疗机构发展。

来源：

作者：多鱼

审核：清扬