近日，最高人民法院对被告人吴谢宇故意杀人、诈骗、买卖身份证件死刑复核一案依法作出裁定，核准吴谢宇死刑。据顶端新闻报道，此前吴谢宇代理律师曾向记者表示，她已向最高法提交不核准吴谢宇死刑的法律意见。法律意见主要有几个方面的内容。其一是认为吴谢宇案发时存在精神疾病;其二是母亲的负面情绪对吴谢宇影响大;其三是吴谢宇精神异常，曾多次尝试自杀;其四是三批专家一致认为吴谢宇系重度抑郁症发作导致“扩大性自杀”。

而更早之前，吴谢宇案二审阶段，对于吴谢宇作案时是否存在精神障碍就已经是控辩双方争论的焦点问题。辩护人提到吴谢宇具有精神病家族史，并且提交了专家论证结果，称吴谢宇作案时辨认和控制能力受限，不能正确辨认自己行为在法律上的意义、性质、作用和后果。

检方则表示，吴谢宇是经过预谋后作案，过程逻辑清楚，杀害母亲后，还有意识地去清理现场，这些行为都能说明吴谢宇完全有刑事行为能力，没有做精神病鉴定的必要。在二审判决书中，福建高院认为吴谢宇在作案时具有完全的辨认能力和控制能力，没有事实和证据证明应当对其作案时的精神状态进行司法精神病学鉴定。

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以精神病脱罪的总统刺杀者

事实上，在刑事犯罪中自称精神病试图脱罪的情况，在国内外均不算罕见。相较于适用大陆法系的国家(中国、德国、法国等)，在适用海洋法系的国家，由于陪审团制度的存在，辩护律师似乎会更加频繁地借助精神病的理由帮助自己的当事人脱罪。其中，甚至出现过刺杀总统之后全身而退的所谓“精神病患者”。

1981年，出生于达拉斯的约翰·辛克利试图刺杀时任美国总统里根，由于安保反应及时，里根在子弹穿肺的情况下最终保住了性命。但事件也同时导致了时任白宫发言人终身瘫痪、一位安保警察左手瘫痪、一位特勤人员重伤。约翰·辛克利被逮捕后辩称其本人为朱迪·福斯特粉丝，所作所为均为吸引朱迪·福斯特注意。

值得一提的是，约翰·辛克利其实家境殷实，其父老约翰名下拥有一家石油公司。事件发生后，老约翰散尽家财为儿子请来了堪称豪华的律师天团，在辩护律师与精神科医生的通力合作下，约翰·辛克利被裁定拥有一种“随时都有可能发作，但没发病时像个正常人，一发病就会变得极具危险性”的精神疾病。最终，依靠这份精神病史，约翰·辛克利逃脱了至少终身监禁的惩罚。转而被投入伊丽莎白精神病院，并在那里待了35年，最终在2016年7月27日由地方法院裁定出院。

事件发生后，美国各州迅速收紧了关于司法审判中关于精神问题理由的政策，从要求控方证明嫌疑人无罪，转为要求辩方自证。部分州甚至取消了关于精神病无罪的法条。

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精神病当真无可辩驳吗?

由于精神疾病大多时候缺乏明确的实验室及生物标志物，因此在网络上经常会出现这样的疑问：即一个正常人能够伪装成精神病吗/一个正常人能证明自己不是精神病吗?

尽管网络上类似的讨论中，不少网友表示结果不乐观，但实际上，现代医学对于各种精神科诊断在病因及表型上的高度异质性，已经有了相当深入的认识和严格的标准。不过，尽管临床医生及相关学者都在进一步完善精神疾病的诊断，但精神领域的诊断标准也并非无懈可击。目前国际上通用的精神/心理疾病分类诊断系统有两套，其一是国际卫生组织(WHO)的ICD-11;其二是美国精神疾病学会(APA)的 DSM-5。但横向比较两套分类系统可以发现，两者其实某些共性问题：即它们主要都以外在的症状表现作为疾病分类和诊断的主要依据;而非依据病因。因此，“诊断结论和分类”可能并不能真正体现疾病的“本质”。

不过，也正是由于当下已经有了相对明确的症状列表，精神病更容易沦为按图索骥数症状个数的数学题，精神科领域的学者才更加强调对于精神疾病诊断的严格性。

早在数十年前，精神领域学者Robins和Guze就提出了有效的精神科诊断的五大要素，即：

▶ 独特的临床描述

▶ 家族史

▶ 排除其他诊断

▶ 随时间推移的稳定性

▶ 相关实验室/生物标志物

尽管相关实验室/生物标志物的研究还在进一步的探索中，现阶段临床对于精神疾病的诊断也有了一套相当完善的流程。除了症状之外，目前的主流学术观点均认为，还需要充分考虑患者的发育史、病程及家族史，并探索患者疾病轨迹及诊断稳定性。

而在现实实践中，门诊当中对于精神疾病，尤其是重性精神疾病的诊断其实也愈发谨慎。不少地方门诊，在非极端情况下几乎不会给出重性精神疾病诊断，大多重性精神疾病诊断的确诊都发生在住院当中。同时，根据《精神卫生法》第31条的规定，只有当患者属于严重精神障碍，且存在已经发生伤害自身或危害他人安全的行为或危险时，才可以对其进行强制住院措施。其中对已经发生伤害自身行为或危险情形的，若监护人不同意，医疗机构不能强制收治患者，只能要求监护人在家中对患者加强看护管理。

而在住院情况下，有极端倾向的患者大多又都会持续处在医护人员的关注下，使得医护人员得以长期跟踪患者本人的日常行为举止、沟通模式、生物节律、体重变化，同时住院期间医生也会定期对患者进行问卷调查或者结构化访谈以判断患者所存在的疾病类型，在这样的长期疾病跟踪下，一个正常人想要长期确保自己的行为举止均符合某种疾病，并不是一件易事。

对于试图精神病脱罪的嫌疑人，司法鉴定的标准则更加严格。2018年，最高人民检察院就印发了《人民检察院强制医疗决定程序监督工作规定》，坚决防止和纠正犯罪嫌疑人“假冒精神病人”逃脱法律制裁和普通人“被精神病”而错误强制医疗。

《规定》明确要求，人民检察院办理公安机关移送的强制医疗案件，可以会见涉案精神病人，询问办案人员、鉴定人，听取涉案精神病人法定代理人、诉讼代理人意见，向涉案精神病人的主治医生、近亲属、邻居、其他知情人员或基层组织等了解情况，向被害人及其法定代理人、近亲属等了解情况，就有关专门性技术问题委托具有法定资质的鉴定机构、鉴定人进行鉴定，开展相关调查。实践中也有一些典型案例，是检察机关通过听取被害人方面意见，及时发现被强制医疗人“假冒精神病”逃避刑事法律制裁并进行纠正的。对此，《规定》指出，检察院审查同级法院强制医疗决定书或驳回强制医疗申请决定书，可以听取被害人及其法定代理人、近亲属的意见并记录附卷。

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精神领域的进一步探索

不过，尽管临床医生及相关学者都在进一步完善精神疾病的诊断，但精神领域的诊断标准也并非无懈可击。除了前述的倾向描述症状的局限性之外，研究的深入使得疾病的分类越发细化，可能使得诊断标准的制定也越发复杂且缺乏统一性。

《精神病学研究》杂志在2019年7月发表了一篇针对DSM-5的质量分析研究，发现几类重要疾病(注1)的诊断标准本身存在异质性(Heterogeneity)的问题，即：诊断标准非常不统一。不同类型的疾病，诊断时的参照标准、对症状持续时间、严重程度和判断角度的要求，呈现出非常大的差异。有些疾病具有高度特异性的诊断标准，有些则对症状表现的要求比较灵活，由此导致的后果令人惊讶——比如，一共有24000种可能的症状组合符合DSM-5对惊恐障碍的诊断标准，但只有一种症状组合符合社交恐惧症。

随着越来越多临床和实验证据的出现，随着我们对病理机制理解的不断深入，整个诊断系统也许都需要进行一次全面性的重整与更新。在此，“一种可以识别和理解个体经验的疾病评估方式，也许比坚持信奉一个不诚恳的类别系统，更能有效地理解疾病”。未来，或许我们能够彻底阻止下一个“约翰·辛克利”的出现。

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作者：十六

编辑：且行

审核：清扬