屈光手术的范围有：

1)低阶像差部分：低中高度及超高度近视，低中高度远视及单纯散光或伴随散光;

2)高阶像差部分：球差样像差(轴上高阶像差)及彗差样像差(轴外高阶像差);

3)相关部分：恢复全程视觉(老视逆转)、恢复双眼视功能及防止或缓解消除视疲劳、泪膜及角膜稳定(角膜交联)。

近视屈光手术为什么重视视觉质量?因为在正常角膜上手术，或在正常眼加入“异物”,而且手术对象大部分为中青年，视觉质量要求比老年人高，恰遇接受近视手术的中青年迎来汽车驾驶时代，夜间视觉障碍成为最先暴露视觉质量的问题，因此近视屈光手术最先走向提高视觉质量的高目标，并在像差理论及个性化概念下得以实现。

影响角膜屈光手术视觉质量的因素：

1)轴上低阶(离焦)：验光、预留度数、欠矫过矫;

2)轴外低阶(散光)：验光、激光切削偏心或基质透镜偏心、角膜散光/后表面散光未矫正;

3)轴上高阶(球差样)：球差未矫正、大瞳孔;

4)轴外高阶(彗差样)：激光切削偏心或基质透镜偏心、大瞳孔、角膜不规则未矫正。

屈光手术个性化概念的核心：根据每一患者个体的各项眼球生物参数来调正其各参数间不匹配和不协调的关系，其核心就是以精准手术获得良好的视觉质量。

屈光手术的个性化参数：

1)屈光力：离焦(球镜)与散光(柱镜);

2)角膜形态：角膜地形图或角膜像差;

3)眼轴：与全角膜和晶状体屈光力一起与离焦匹配;

4)瞳孔直径：与避免球差和彗差等高价像差影响相关;

5)视轴中心：与避免彗差、三叶草等轴外高价像差相关，二次手术找回原视轴中心;

6)优势眼：与全程视力相关;

7)年龄与职业：与全程视力相关。

无视个性化如何精准处理下述问题?

1)术前原有的不规则成份;

2)手术造成的不规则成份;

3)手术欠矫或过矫的部分;

4)术后回退;

5)屈光度自然变化部分;

6)其他屈光手术或角膜手术残留的不规则成份。

精准角膜屈光手术的基本前提：

1)术前检查：像差设备精准重复性好，稳定联机;

2)设备选择：单准分子、飞秒-准分子、单飞秒，准分子精准性必定优于飞秒;

3)术时操作：角膜瓣平整无皱、角膜基质床光滑、角膜激光切削面水分控制、基质透镜取出无残留等;

4)设备性能：预防设备导致的激光偏心;

5)术后修复：表层手术上皮愈合平整光滑透明，透镜取出后层间契合问题。

精准角膜屈光手术六大路径：

1)精准矫正离焦;

2)精准矫正散光;

3)减少球差引入，甚或主动矫正球差;

4)减少彗差类引入，甚或主动矫正彗差等;

5)合理设计远中近视力，恢复全程视觉质量;

6)恢复双眼视功能平衡。

一

屈光力(球镜+柱镜)，屈光力的精准确定是决定手术最终视觉效果的关键环节之一。提倡使用综合验光仪，规范的主觉验光，其核心是放松调节, 将最小弥散斑落在视网膜上。主动处理散光，而不仅是被动防止手术造成散光。角膜屈光手术需要与眼散光(总散光) 匹配，注意角膜后表面散光的检测与处理。对顺规、逆规和斜轴散光，应采取不同的矫正方案。

二

不规则散光(高阶像差)，一定程度的不规则散光在屈光手术中不可避免，但应争取减少发生率、减轻其不规则范围和程度。引起不规则散光的原因有各手术创面的不规则，创面越多越不规则(如SMILE)，或上皮愈合不光滑不平整。原有不规则散光未能主动矫正时，术后视觉质量受限。

球差影响及处理：球差优化、像差引导、选择性消除球差、大瞳孔宜与大光学区匹配、术后残余球差如有影响以角膜激光二次处理。

彗差影响及处理：像差引导(初次手术)、地形图引导(再次手术)、选择性消除彗差、以散光解决部分彗差、大Kappa角使用Offset技术处理、残余彗差如有影响以角膜激光二次处理。

三

光学区和瞳孔直径，夜间眩光大多是暗环境下瞳孔直径超过有效光学区直径所致，光学区小于5mm时易出现眩光，夜间瞳孔增大, 症状更明显，夜间开车时易发生眩光，正常日间光线下瞳孔大于5mm者术后易出现眩光，手术一般使用6mm光学区。

四

视轴中心与偏心，光学矫正的中心点必需与视轴中心吻合，无论是角膜表层切削、角膜板层切削还是取出角膜基质透镜中心都不应偏心，否则将出现高阶像差导致复杂的意外光干扰，可使用Offset技术以防止偏心。

五

全程视力，接近老视的屈光手术患者，需关注其术后近阅读困难。戴框架眼镜时的调节比正视眼少，术后调节需要恢复到正视眼(与戴隐形眼镜相当)状态，部分患者短期不能适应。越来越多屈光手术患者已接近老视年龄，遇到远近视力下降需要二次手术，需要精准处理高阶像差。

精准个性化修复全程视觉质量:充分留有合适球镜，即“负度数”设计;考虑调节和辐辏，应用单眼视技术(Monovision);主导眼视远，非主导眼视近;选择合适的角膜老视手术，增加“景深”;手术设计考虑患者用眼习惯与职业。

六

双眼视功能平衡：必要时术前做双眼视功能检查，发现双眼视功能异常先行训练恢复，可改善或解决问题，或预防术后视疲劳的发生，或适当调整双眼或单眼手术参数以获得双眼平衡。

精准角膜屈光手术需要全面的视觉质量评估：1)主观: 单/双眼视力(远中近)、对比敏感度和对比度视力、C-Quant、量表等;2)客观:全眼像差和角膜像差、PSF(点扩散函数)、MTF(调制传递函数)、OQAS(OSI、 PSF、MTF等)。

屈光手术后各眼视力1.0，其视觉质量如何?考虑到单眼与双眼视力、中央与周边视力、白天与夜间视力、对比度视力与对比敏感度、有眩光与无眩光时的视力等，需要进行全面的评估。正常视力1.0是5米处能分辨1分视角的视力，约定俗成，是大部分人能达到的视力状态，并非人群平均视力，更不是最佳视力，在精准解决低阶像差的基础上进一步处理好高阶像差，我们有望获得更好的视力。