报告者：英国医学科学院 郑家强

　　发展基层医疗与全科医学，迎战“看病贵"和“看病难”

　　全世界没有任何一个国家的医疗卫生系统，能维持一个高度集中于专科与医院服务的诊疗模式。美国的医疗体制饱受争议，总医疗支出达到国内生产总值（GDP）的18% （2020 年将升至20%）。 其庞大支出的主要原因是缺乏完善的初级卫生系统，全科/家庭医学相对薄弱 。

　　除经济因素外，过分依赖于大医院的专科医疗亦会产生其他问题，例如诊疗活动缺乏连续性 、 专科医生没有完整病历 、 问诊过程仅两三分钟等。结果引起过度检查、过度诊断、过度治疗，医患关系紧张 ，导致“看病贵”和“看病难”的社会问题。

　　2011年7月2日发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 是中国医疗事业发展的一个极其重要的里程碑，为全科医学的发展奠下了强大的平台。发展基层医疗服务与全科医学才能解决“看病难”和“看病贵”的问题。

　　全科医学，英国初级卫生体系的基石

　　英国初级卫生体系是保证医疗卫生服务效率的关键，其初级卫生团队由全科医生领导。我们可从中借鉴以下4个方面。

　　制度与运作模式 ① 居民须在就近的全科诊所注册，其特点为建立长期、稳定的医患关系；全科医生与其团队深受患者信任；全科诊所得以提供综合性、连续性的服务。② 诊所的守门人与协调者的角色： 医院专科门诊不直接向患者开放，患者须有全科医生的转诊信才能到医院看病，避免过度检查、过度治疗与资源浪费。③ 档案和信息系统：建立良好、完整的患者档案，记录从出生至死亡全生命周期的健康状况。记录逐渐从纸质过渡到电子档案管理系统。④ 全科诊所团队：由全科医生领导，受过良好、多元化的培训；由高水平的专业人员组成，包括医师、护士、理疗师、药剂师、诊所经理、秘书、接待员等。⑤ 基于循证医学的服务： 全科医生各阶段的培训都强调循证医学，全科诊所的信息系统提供有权威性、操作性强及易于使用的临床指南。 绩效考核的指标皆有循证医学依据。

　　全科医师培养体系 培训师资包括医学院里的学术师资、诊所的培训师和全科师资的培训师。采取5+2+3+X培训模式。“5”： 5年本科医学培训， 大部分医学本科课程中学生从1年级起就在社区临床见习 。“2”：2年临床基础培训，在6~8个专科轮转，其中含全科。“3” ：3年全科临床培训 ，严格的筛选、规范化培训及毕业前评估。“X”：成为全科医生后的持续专业进修。

　　全科医生的待遇、职业发展方向与工作环境 待遇与专科医生接近，就职却较之容易 ；社会地位与患者信任度不亚于专科医生。职业发展空间广阔，包括学术研究、管理、发展专科。女性可非全职工作。以上因素吸引30%~50%的年轻医生选择全科医学专业。

　　全科医学的发展 所有医学院都设有全科医学系，且随本科课程对社区医学的重视，全科医学系规模日益扩大。每家医学院都在当地组织大量全科诊所加入教学网络，以用作学生见习基地。全科医学科研大力发展。 基于全科诊所的研究网络的建立，涵盖人群、社区、临床、与制度模式等领域的研究。很多全科医学系的科研成果都发表于国际顶尖的医学杂志。

　　现阶段中国全科医学发展需关注的重要问题

　　全科医学领域内一些还未被广泛重视的工作 与国际的情况一样，轻度心理问题（如抑郁、焦虑）在中国非常普遍，相对医院的精神科，社区卫生中心的全科医生可能比较容易被患者接受。在大部分全科医学发达的国家，绝大部分的抑郁与焦虑等问题是由全科医生管理。

　　2011年开始，中国城镇人口第一次超越乡村人口，并以每年超过2000万人的速度递增。新增城镇人群有着特别的健康需求，其流动性又带来了更大的挑战性。

　　国际上，对以上问题缺乏大规模研究，如何提高协调管理的有效性还没有共识。全科医生是帮助患者进行协调管理的最理想人选。在中国这应该是一个重要的研究方向，我国这方面的研究结果也会为其他国家提供参考。

　　全科医学发展势必建立在清晰定位的临床学科 过去十多年公共卫生专家为全科医学的发展肩负了伟大的历史性任务，但作为一个学科，全科医学今后的发展势必要清晰的定位于临床学科。全科医生的工作应该以临床为主，公共卫生方面的工作应考虑主要由其他人员负责。

　　全科医生规范化培训 全科医学的发展，有赖于本科生教育中的全科医学课程。争取在每家医学院设立全科医学系、与社区卫生中心合作建立教学与科研网络、提高医学院领导和其他专业的老师对全科的认识，是当务之急。全科医学是一门学科，培训一名好的全科医生的投入与难度与专科医生没有分别， 由于需要掌握的专业领域比专科医生更广，当一名好的全科医生难度更大。