循证医学和临床指南在基层医疗中的应用
被尊为“医学之父”的古希腊名医希波克拉底其实是最早的指南开发者。当时他虽只是位家庭医生，但对临床发现、患者观察、诊断和处置进行了记录，并将这些传授给自己的学生，这就是最早的临床指南。目前，WONCA对指南制定的要求是：具备实证支持、内容明确、制定过程系统、尊重患者意愿且充分考虑诊疗成本。但指南也并非是绝对科学的。
报告者：世界家庭医生组织（WONCA）亚太区主席 李国栋
只有更深入地理解机体和环境、行为因素与健康的关系，利用可靠信息支持临床判断和决定，全科医生才能为患者提供最佳的临床诊疗。下面谈谈如何利用临床指南和循证医学证据、配合临床经验，提供以患者为中心的优质基层卫生服务。
什么是临床指南和循证医学
临床指南是指通过系统性文献搜索和证据回顾开发出的临床实践推荐，其可改善医疗服务质量，避免不必要、无效甚至有害的干预措施。循证医学指在决策个体患者的治疗时谨慎、明确且正确使用的目前最佳证据，其可强化医学的科学基础，促进临床指南的开发，改善医疗质量。
能完全相信临床指南和循证医学吗
被尊为“医学之父”的古希腊名医希波克拉底其实是最早的指南开发者。当时他虽只是位家庭医生，但对临床发现、患者观察、诊断和处置进行了记录，并将这些传授给自己的学生，这就是最早的临床指南。目前，WONCA对指南制定的要求是：具备实证支持、内容明确、制定过程系统、尊重患者意愿且充分考虑诊疗成本。
但指南也并非是绝对科学的。比如，可能因某些利益冲突指南未完全按有利于临床实践的准则制定，可能指南的证据并非来自基层医疗患者，可能指南在发布前就过时了等。同理，循证医学也存在弊端，如证据可能不完备、其中可能有误导成分或可能不那么可靠等。那么，应怎样使用临床指南和循证医学呢？
怎样科学地使用临床指南和循证医学证据
首先须明白，虽临床指南和循证医学使医疗服务更专业，但其无法替代医生自己的知识和技能。指南的制定证据与指南本身同样重要，使用指南前先要确定它是否有充分的可信性。
其次，要明白指南不是唯一准则，而只是种建议。在选择指南时应把握一个平衡，没有一个标准能适于所有医学情况。我们应始终遵守一个准则，就是不要造成伤害。
最后，在面对众多指南时，应选择最适合的，考虑其是否符合全科医学理念。WONCA建议面对一个指南时首先考虑：这跟我工作的领域是否有关？此项指南是否清晰且容易使用？颁布指南的组织是否可信？这份指南是近期发布的吗？此份指南是否更着重于疾病对患者的影响而不是着重于医生关心的那些检查结果？全科医生面对的患者常有多种并发症，故其参考的指南须为从治疗得来的实证数据。实证资料从哪儿来？这就要求通过基层医疗建立全科医生自己的实证数据库。全科医生应时刻考虑以下3个问题：① 如何进行基层医疗相关研究以便更好地应对并发症带来的挑战？② 如何把以患者为中心的理念彻底融入全科医学？③ 怎样运用从基层医疗收集的信息提升居民健康？全科医生每天都在学习关于人类生存、健康、疾病的新知识，每份我们认真记录的病例报告都是临床医生和科学家寻找新研究方向的灵感源泉。
总之，不管我们给患者什么建议，都应将“3A”原则牢记在心：即有效的（available）、可及的（accessible）和可负担的（affordable）。每位全科医生每天都在为患者带来一些正性影响！
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