Step1 主诉及入院前治疗 

       患者女性，30岁，主因“垂体瘤术后9个月垂体功能减退，希求生育”于2009年9月入院。

        患者因“闭经7个月”于2008年12月在当地妇科检查发现中枢性闭经，垂体磁共振(MRI)发现垂体大腺瘤(图1)。2009年1月在复旦大学附属华山医院神经外科行经额垂体瘤切除术，病理提示垂体无激素型腺瘤。术前内分泌功能检查发现甲状腺功能减退(甲减)，故术后予左旋甲状腺素片(L-T4)75μg、每日1次(qd)口服;术后予泼尼松(早5mg，下午2.5mg)口服，2009年7月改为醋酸可的松(早25mg，下午12.5mg)口服;2009年5月起使用雌二醇/雌二醇地屈孕酮复合片行人工周期治疗;术后多尿，予醋酸去氨加压素片口服(100微克/次、每日3次)并逐步减量，2009年6月改为50μg、每晚1次，入院前1个月停用。患者停用后尿量每天约5L，口干喜饮。

        垂体功能减退症患者自发妊娠仅见于部分性垂体功能减退且性腺功能正常者，多为席汉(Sheehan)综合征和淋巴细胞性垂体炎患者，而全垂体前叶功能减退症的患者无法自发妊娠，或可应用促排卵药物使其排卵并妊娠。

        入院前停用醋酸去氨加压素片(至少2周)以评估患者垂体后叶功能。入院后应行全面的垂体功能评估以确诊，且评估重点应为肾上腺和甲状腺激素的替代剂量是否合适以及患者的性腺轴功能。

        Step2 入院评估及诊断

        入院后继续予L-T4和醋酸可的松按原方案治疗，并行垂体功能评估。①垂体甲状腺轴功能评估：促甲状腺激素(TSH)0.02mIU/L，游离甲状腺素(FT4)15.73pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.54pmol/L，提示L-T4替代剂量合适。②垂体肾上腺轴功能和生长激素(GH)储备功能评估：胰岛素低血糖试验示血皮质醇基值8.75μg/dl、峰值11.05μg/dl，GH峰值0.1μg/L，提示肾上腺轴功能减退和GH缺乏。服醋酸可的松后，血皮质醇曲线提示血皮质醇峰值39.67μg/dl见于服醋酸可的松25mg后2h，结合基础血皮质醇8.75μg/dl，考虑糖皮质激素替代过多，遂调整醋酸可的松剂量为12.5mg，qd口服，再次复查服药后血皮质醇峰值16.8μg/dl。③垂体性腺轴功能评估：黄体生成素释放激素(LHRH)兴奋试验显示黄体生成素(LH)基值0.1mIU/mL，100μgLHRH兴奋试验后LH无升高，提示性腺轴功能减退。④垂体后叶功能评估：禁水加压试验显示禁饮后尿量明显减少，尿渗透压升至712mOsm/(kg H₂O)，注射垂体后叶加压素5U后2h尿渗透压为748mOsm/(kg H₂O)，提示原发性多饮，排除尿崩症。复查垂体MRI(图2)。确诊：无功能大腺瘤术后，全垂体前叶功能减退。

        内分泌科 既往研究表明，垂体前叶功能减退症患者人工促排卵诱导妊娠成功率低，流产率高，而性腺激素以外的多种内分泌激素缺乏是导致不良妊娠结局的重要危险因素。

        该患者目前内分泌激素替代合适，垂体病变稳定。

        神经外科 应对这类患者的生育要求和肿瘤复发可能进行利弊权衡。

        目前尚无循证医学证据表明促生育的各类激素有促进肿瘤生长的作用，且体积较小的肿瘤在孕期出现复发并极速增大的可能性很小。该患者术后复查MRI提示肿瘤已全部切除，再复发可能性较小。

        生殖医学科该患者无妊娠禁忌，可行促排卵试孕，孕后需内分泌科负责监测激素水平并调整激素替代剂量。

        Step3 生殖重建

        促排卵方案：停用周期疗法的激素替代，由生殖医学科进行尿促性腺激素(HMG)联合绒毛膜促性腺激素(HCG)方案促排卵。予HMG1支/天×5天，续以2支/天×5天，再续以3支/天×9天，超声监测示优势卵泡直径达2cm，予HCG10000IU促排卵后成功受孕。

        孕期激素替代：妊娠早期，患者出现呕吐、纳差和乏力，予氢化可的松替换醋酸可的松，并加量至晨10mg、中5mg、晚5mg，症状缓解。孕后每月监测FT3、FT4水平，并逐步增加L-T4剂量至125μg，qd，以维持FT3、FT4水平在正常范围。孕期产科定期随访。孕39周时行剖宫产(围手术期予氢化可的松200mg静滴)，顺利产下1名健康女婴。

        生殖医学科对年轻、有生育要求的垂体功能减退症患者可行“人工周期+HMG+HCG序贯疗法”促排卵。该患者在术后行激素替代治疗时一直用人工周期，这为行人工促排卵创造了条件。在检查后发现其子宫大小正常，于是停用周期疗法的激素替代后直接诱导排卵。

        对该类患者行促排卵诱导妊娠的药物有：枸橼酸氯米芬(CC，适合有内源性雌激素水平的无排卵或卵泡发育差及虽有排卵但不育者)、HMG(适合中枢性闭经者、经CC治疗无效者及生殖辅助技术须超促排卵者)和HCG(适合正反馈缺陷或LH峰分泌不足，协同CC诱发排卵、刺激黄体发育、支持黄体功能和保胎)。HMG一般从小剂量开始逐渐加量至卵泡生长，但应密切监测卵泡发育情况以防卵巢过度刺激综合征，当卵泡直径约20mm时予HCG诱发排卵并安排性生活。在妊娠后嘱患者去内分泌科就诊，重新调整激素用量以维持妊娠。

        内分泌科 结合孕期激素水平改变的特殊性，及时调整患者孕期糖皮质激素和甲状腺激素替代方案(将醋酸可的松替换为氢化可的松、甲状腺激素替代剂量适当增加)。

        神经外科 应密切注意患者孕期视力、视野改变，若有上述改变，需行垂体增强MRI，若肿瘤复发压迫视交叉须终止妊娠。

        Step4 随访

        产后氢化可的松和L-T4恢复至孕前剂量。产后因泌乳素(PRL)缺乏乳汁不足，以人工喂养为主。产后2个月，复查MRI(图3)。产后半年患者漏服氢化可的松未感不适，遂停服氢化可的松2周后再次入院评估垂体功能和激素替代情况。胰岛素低血糖试验时血皮质醇峰值>18μg/dl，显示垂体肾上腺皮质功能正常而停用糖皮质激素替代。L-T475μg，qd替代下血清甲状腺激素水平正常，同时行雌孕激素人工周期。患者自觉健康状况良好。内分泌科、神经外科、妇科定期随访。

        内分泌科 正常人群妊娠时腺垂体增生，同时研究显示胎盘可自主产生多种激素[如促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等]，且胎盘分泌的CRH与下丘脑来源的CRH在结构及生物学活性上均高度一致。

        虽然胎盘来源的CRH是否可刺激腺垂体增生尚未被证实，但该患者产后下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能恢复正常可能与胎盘来源的CRH刺激垂体残留ACTH神经元增生有关。

        神经外科 单从产后和术后MRI对比看，无明显证据提示肿瘤复发迹象，须做鞍区增强MRI检查以进一步明确。即使出现复发，在其产生神经功能障碍前，神经外科医生们仍有足够的时间进行干预处理。