药源性甲状腺功能异常的发生机制

药物可以在下丘脑-垂体-甲状腺轴的的各个层次以及甲状腺激素合成、转运、分泌及代谢等各个阶段影响甲状腺功能。

1. 影响甲状腺细胞对碘的摄取

甲状腺能根据血碘水平，通过自身调节改变摄取碘与合成甲状腺激素的能力。血碘开始增加时(1mmol/L)即可诱导碘的活化和甲状腺激素合成(Job-Basedow效应);但当血碘升高到一定水平(10mmol/L)后反而抑制碘的活化过程，使甲状腺激素合成减少，这种过量碘抑制甲状腺激素合成的效应称为碘阻滞效应(Wolff Chaikoff Effect)。当碘过量持续一定时间后，甲状腺激素的合成又重新增加，即发生“脱逸现象”，可避免过度抑制效应。如甲状腺自身调节失效，可致甲状腺功能异常。

2. 影响甲状腺激素的转运

TH可与血液中3种运输蛋白质结合而转运，主要有甲状腺素结合球蛋白(TBG)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)和白蛋白。故影响这3种运输蛋白的药物均可影响甲状腺功能。如前所述，雌激素能促进TBG合成，雄激素、糖皮质激素等可抑制其合成，而肝素、非甾体抗炎药和大剂量速尿等均可干扰T4、T3和TBG的结合，从而引起甲状腺功能异常。

3. 影响甲状腺激素的代谢

在外周组织，80%的T4经脱碘酶的作用而脱碘，生成T3和rT3，T4脱碘转化为T3实际是甲状腺激素的进一步活化，而某些药物如肾上腺皮质激素、胺碘酮、β受体阻滞剂等可抑制脱碘酶，使外周或垂体组织中T4向T3的转化减少，从而导致甲状腺激素活性下降。生长激素则可激活脱碘酶，故生长激素缺乏的患儿在进行激素替代过程中，血T3可升高。

4. 药物对甲状腺滤泡的直接毒性作用

药物对甲状腺滤泡细胞产生直接毒性作用，引起破坏性甲状腺炎，此类药物的代表为胺碘酮。胺碘酮对甲状腺细胞的破坏，可加剧自身免疫反应，引发桥本氏甲状腺炎，导致甲减，此外，破坏滤泡上皮细胞后因大量TH释放入血可导致甲亢[28]。

5. 诱导甲状腺自身抗体产生

药物可诱导甲状腺自身抗体的产生，引起自身免疫性甲状腺疾病，此类药物的代表为干扰素α。在使用干扰素抗肝炎病毒治疗中，它的免疫调节机制可在多基因转录、多因子、多免疫细胞的调节下致甲状腺疾病，或直接对甲状腺发挥毒性作用，抑制甲状腺激素分泌，诱发滤泡细胞凋亡[32]。

常见的药源性甲状腺疾病

1. 单纯性甲状腺肿

碘不足时可因TSH不断刺激使甲状腺代偿性肿大，而摄入大量的碘或食用含碘的药物如复方碘溶液、胺碘酮等也可导致甲状腺肿。如发现甲状腺肿，应充分考虑原因，可测尿碘水平来明确，应避免盲目补碘。如肿大的甲状腺组织造成压迫症状时，可考虑行手术切除治疗[1,21,23]。

2. 甲状腺功能亢进症

可引起甲状腺毒症的药物主要有干扰素、胺碘酮、碘等，临床表现为心慌、怕热、多汗、体重减轻、肌无力、甲状腺肿及震颤，使用胺碘酮的患者可合并原有心律失常进一步恶化。诊断应依据病史、症状及甲状腺功能检测，若T4、FT4增高则可建立诊断。停用上述药物后，甲状腺毒症通常会逐渐消退，但受药物半衰期的影响，故病症可能持续一段时间，因此，可给予抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等[18,28]。

3. 甲状腺功能减退症

众所周知，甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑可致药源性甲减，除此之外能引起甲减的常见药物是锂剂和含碘药物[1]，典型的临床表现主要有疲乏、精神不振、怕冷、皮肤干燥、畏寒、嗜睡、记忆力下降、手足肿胀等。实验室检查结果为血清TSH升高，FT4下降或正常;血清TSH升高，FT4下降提示为临床型甲减;而血清TSH升高，FT4正常，则提示为亚临床型。治疗方法为停止用药，多数患者的甲状腺功能可在停药后数月内恢复正常，少数则表现为持久性甲减。若不能停药，可用左甲状腺素钠片作替代治疗，初始剂量为25～50μg，每4～6周检测TSH水平，逐渐加量，直至TSH水平恢复正常[1,21]。

4. 甲状腺癌

长期缺碘和长期高摄入碘均可导致脑垂体过度分泌促甲状腺激素而促使甲状腺肿的发展，而甲状腺肿是甲状腺癌的危险因素之一。因此，碘摄入量应控制在合适且安全的水平。甲状腺癌可行手术及放射碘治疗，但不同地区治疗及管理方法各异，故尚需进一步研究[33,34]。

小结

综上所述，许多药物可通过不同的机制影响甲状腺功能，导致甲状腺疾病的发生，目前国内临床医务人员对此未给予足够的重视，因此，提高认识是及时诊断和治疗药源性甲状腺疾病的关键。临床上还有很多影响甲状腺功能的药物尚未被人们所了解， 有待于我们在工作中不断的挖掘、总结。

参考文献

(略)