随着人体的衰老，甲状腺的功能和结构会发生一系列的改变，在甲状腺激素的合成、代谢及作用发生变化的同时，自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺功能异常的发病率也显著增加。这些改变，其中一部分对人类的长寿是有益的，而另外一些对人类的健康和生活质量则产生不利影响，因此，老年亚临床甲减的诊断和治疗一直是备受争议的话题。临床上，老年亚临床甲减的诊断比较困难，因为与甲减相关的许多症状和体征，比如：乏力、认知功能下降、便秘、皮肤干燥、脱发、反应迟钝等，在甲状腺功能正常的老年人中也很常见，所以亚临床甲减的诊断主要依靠实验室指标，即血清促甲状腺激素(TSH)升高，而游离T4(FT4)/游离T3(FT3)正常。

        本文综述老年亚临床甲减的流行病学，阐述轻度甲状腺功能减退在70岁以上老年人群中的潜在优势，并对常见甲状腺功能障碍的筛查和管理提出参考建议。

流行病学特点

        流行病学调查显示，随着老龄化的进程，甲状腺激素会发生一系列变化。来自一些没有甲状腺疾病健康人群的研究数据提示，健康老年人会出现与年龄相关的TSH水平的下降，尤其在一些包含百岁老人的样本中更是如此[1]。这个下降归结于机体对甲状腺激素更敏感的生理负反馈调节，低浓度的TSH导致了总或游离T3水平的下降，而总或游离T4水平因为分泌和代谢均减少而无明显变化。相反，反T3(rT3)似乎随着年龄的增加而增加，特别是在患有一些慢性疾病的个体中。在英国进行的Whickham调查发现，TSH水平在男性中并不随着年龄而改变，而在>45岁的女性中则明显上升，可是，这种TSH水平的上升在排除甲状腺自身抗体阳性的样本中又几乎消失。不过，美国国家健康与营养调查(NHANES III)证实了随着年龄的增长，很多女性出现了TSH水平上升和甲状腺自身抗体阳性，白种人比黑种人尤为多见。

        近来，许多关于老年人临床甲减和亚临床甲减的研究显示，老年人临床甲减和亚临床甲减的患病率从1%～15%不等，这可能受性别、地区及不同研究选用TSH和T4的切点值不同的影响。Framingham研究评估了未经选择的大于60岁的人群，发现有5.9%的女性和2.3%的男性的TSH超过10mIU/mL，其中，39%伴有低T4血症。Flatau等[2]观察了751名大于65岁的以色列基布兹成员，以4.5mIU/L为TSH值的正常上限，14～28pmol/L为T4值参考范围，临床甲减和亚临床甲减的患病率，在男性和女性中分别为9.7%和18.2%，其中，38%为亚临床甲减。Cappola等[3]以4.5mIU/L为TSH值的正常上限，观察了美国3233名社区人员，发现临床甲减和亚临床甲减的患病率分别为1.6%和15%。所以，对一个临床医生来说，正确判断TSH值是否升高，在甲减和亚临床甲减的诊断中至关重要。

病因学

        老年人亚临床甲减的病因与中青年人相同[4]，可分为：①自身免疫性，这是最主要的发病原因，其中，最常见当属慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其次是无痛性甲状腺炎;②损伤性，如亚急性甲状腺炎、甲状腺手术及放射性治疗、头颈部照射治疗等;③药物：含大剂量的碘的药物、锂、干扰素、磺脲类药物等;④临床甲减替代治疗不当;⑤甲状腺浸润性疾病，如淀粉样变、淋巴瘤、类肉瘤病、含铁血色素沉着病等;⑥毒性物质，工业和环境中的毒物;⑦TSH受体基因突变。

诊断与筛查

        生理老化出现的一些类似甲减的症状给老年甲减，尤其是亚临床甲减的诊断带来了困难，导致了甲减的漏诊和误诊。因此，定期健康体检设立针对甲状腺功能检测的项目对本病的诊断和筛查十分重要。目前，对于甲减的筛查仍未达成共识，美国甲状腺学会(ATA)建议在大于35岁的成人中筛查甲减，以后每5年检测一次;美国内分泌医师学会(AACE)则建议老年人(具体年龄未指定)应常规检测TSH，尤其是女性;美国家庭医师协会建议在大于60岁的无症状人群中常规筛查甲状腺功能;美国内科医师学会建议50岁以上的女性作为筛查对象。而伦敦皇家学院的医师和美国预防服务部均不建议在成人中常规筛查甲状腺疾病。但各专家委员会对下述情况达成了共识，如果患者有以下情况要重视甲减的诊断[5]：①有自身免疫性疾病，如1型188bet在线平台网址 、肾上腺皮质功能减退、恶性贫血、斑秃、白癜风等;②有自身免疫性甲状腺炎、既往甲状腺功能异常、甲状腺手术、甲亢放射性碘治疗或非甲状腺相关的头颈部恶性肿瘤的放射照射治疗史等;③有精神病病史;④有倦怠乏力、体重增加、皮肤改变、便秘、月经失调、高血压、血脂异常、心律失常、心衰、痴呆、不明原因的肌病等临床表现;⑤有胺碘酮或锂等用药史。

        临床实践中，筛查甲状腺功能异常最有效而直接的方法是用敏感的免疫放射法或免疫化学发光法测定血清TSH浓度。如果TSH正常，通常不再需要进一步检查。但值得注意的是，这样有可能会漏诊继发性甲减，这些患者的TSH可以正常或低于正常且伴有FT4降低，这在大于85岁的老年人中较为常见，因此，在

        老年人中同时测定TSH和FT4是很有必要的。具体诊断流程可参照图1[6]。

        注：THR-甲状腺抵抗综合征，当TSH和FT4均升高时，建议内分泌科进一步诊断如TSH瘤和甲状腺抵抗综合征等少见病。

        另外，目前临床上还缺乏根据年龄调整的TSH值正常范围。NHANES III发现，在甲状腺自身抗体阴性的人群中，不同年龄段的TSH上限值不同：20～29岁的年轻人为3.56mIU/L;60～69岁则逐步上升至4.33mIU/L;70～79岁为5.9mIU/L;大于80岁达7.49mIU/L。同样，在健康人群中，年轻人的TSH上限为4.0mIU/L，大于80岁的老人则上升至9.36mIU/L。

        老年人TSH值的上升不能完全归结于其甲状腺疾病的发病率升高，因为甲状腺自身抗体阴性和健康人群的TSH分布曲线几乎是重叠的。由此可见，在大于70岁的老年人中，如果TSH不超过7.5mIU/L且甲状腺自身抗体阴性，不考虑为甲状腺功能减退。值得注意的是，TSH值在不同的研究人群中，如地方性甲状腺肿、不同的碘摄入也有差异。在患者患急重症或使用特殊药物时，尤其是碘造影剂，TSH的测定会受到干扰。如果TSH大于10mIU/L，即使没有临床症状，仍应诊断为重度的亚临床甲减;如果FT4正常且TSH小于10mIU/L，诊断为轻度的亚临床甲减，下面就需要检查甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化酶(TPO)抗体来决定采用是甲状腺激素替代治疗还是保守观察。因为Whickham研究的后续观察发现，同时存在TSH升高和甲状腺自身抗体阳性的女性每年有4.3%发展成甲减，而在仅有TSH升高或甲状腺自身抗体阳性的人群中分别为2.6%和2.1%。

亚临床甲减与长寿

        对于15项观察研究的Meta分析显示，在相对年轻的人群中(<65岁)与亚临床甲减相关的心血管疾病的患病率和死亡率均增加，而在80岁以上人群中，有轻度的TSH升高者心血管的风险反而降低，就是说，轻度的亚临床甲减可能有益于老年人的生存。在荷兰对559位88～89岁老人进行了研究[7]，发现临床甲减和亚临床甲减与抑郁及体力和认知功能的下降均不相关，出人意外的是，临床甲减与亚临床甲减反而降低了死亡率，在调整性别、摒除健康状况的差异后，升高的FT4可以增加死亡率。随后的研究发现了血清T3与身体活动能力、体重呈负相关，低T4可以降低死亡率。虽然最近基于一些前瞻性研究的荟萃分析显示，在所有人群中亚临床甲减患者的死亡率更高，但一些研究也发现了在高龄人中早期甲减反而降低死亡率，这其中的潜在机制尚不明确，猜测可能与基础代谢率的下降和氧负荷的减少有关，这可能是长寿老人的生物特性。另外，与甲减有关的一些心血管危险因素如高胆固醇血症、高血压等的危害，与中青年相比，在八九十岁的老人中作用相对较弱[8,9]。

治疗

        亚临床甲减治疗的最主要目的是缓减症状、避免发展成临床甲减及预防与亚临床甲减相关的心血管和其他任何原因导致的死亡率增加。迄今为止，对于亚临床甲减的治疗尚未达成共识。尽管已有大量的研究证实，亚临床甲减的治疗对动脉粥样硬化的危险因素如血脂异常、内皮功能损伤、血管内膜增厚等均有获益作用。但近期对于14个随机临床研究的Meta分析证实，老年亚临床甲减的替代治疗并不提高生存率和生活质量及降低心血管的死亡率。通常推荐的亚临床甲减的治疗时机是TSH大于10mIU/L或TSH在5～10mIU/L 之间且伴有甲状腺自身抗体阳性或患者有症状(见图2)[6]。近期的研究还发现，甲状腺超声所见的弥漫性低回声为慢性甲状腺炎的特征性改变，此类患者容易发展成临床甲减[10]。

        一旦决定甲状腺激素替代治疗，宜首选L-T4，而且，起始量不能超过25μg/d，每4～6周根据TSH的反应和临床表现，缓慢地增加剂量以避免对心血管产生不良的影响，调整至维持剂量后每6～12个月监测甲状腺功能。因为老年人对甲状腺激素的清除率下降，故其替代的维持剂量应低于年轻人。

        另外，一个备受争议的是老年人TSH的替代目标。在一些老年人中下丘脑-垂体-甲状腺轴的“调定点”可能重新调定，而且，随着年龄的增加对甲状腺激素的反应性也下降。如果不能适应这些改变，通过甲状腺激素的替代治疗使甲状腺功能正常化，可以改善其类似于甲减的一些老龄化症状。鉴于目前有限的数据显示，伴有轻度甲减的八九十岁老人有长寿优势，故对大于70岁老人的甲状腺激素替代治疗目标将TSH控制在4～6mIU/L之间;而对TSH在4.5～10mIU/L的大于85岁老人应该不考虑治疗。

        亚临床甲减对人体的影响因年龄不同而不同。大量的研究证实，亚临床甲减中年人的心血管风险和全因死亡率明显，而在老年人群中并非如此，因此，对大于70岁老人亚临床甲减的治疗是否获益尚不得而知，尤其是对于那些合并有冠心病、房颤、代谢性骨病的患者更是缺乏研究资料。因此，随后的前瞻性的研究就需要阐明老年人亚临床甲减治疗的必要性和明确这个年龄段TSH的正常参考范围。

参考文献

(略)