男性性腺功能低下是指由于原发性性腺疾病或下丘脑-垂体疾病导致血睾酮生理水平降低和精子数量不足的一种临床综合征，易发生肥胖、188bet在线平台网址 、脑卒中、胰岛素抵抗、骨质疏松等。使用雄激素替代治疗可以消除或缓解以上症状，从整体上提高患者的生活质量，为患者带来不少益处。然而，使用雄激素替代治疗也可能存在着一定的风险。体内雄激素水平升高可能会增加痤疮、男性乳房发育、前列腺癌、脂质代谢紊乱、心血管事件等。因此，中老年男性性腺功能低下患者使用雄激素替代治疗目前存在比较大的争议。目前，各种剂型的睾酮制剂为临床上治疗男性性腺功能低下常用的雄激素替代治疗药物。本文从循证医学的角度着重分析睾酮替代治疗利与弊，以期为临床实践提供指导。

男性性腺功能低下的主要症状与体征

        主要包括性发育不全、性欲减弱、自发勃起降低、乳房不适或男性乳房发育、体毛减少、小睾丸或睾丸萎缩、男性不育或精子数量减少、骨量减少或骨质疏松、肌肉量以及力量的降低、皮肤阵发性潮热等。其他非特异性临床表现包括精力与激情的下降、精神抑郁、理解能力降低、注意力不集中、易疲劳、睡眠障碍、轻度贫血、体脂增加、体质指数(BMI)增加、身体活动能力的降低。Zitzmann等[1]调查了434例年龄50～86岁的门诊男性患者，发现性激素水平降低与患者的身心不适，以及代谢异常的发病率增加密切相关。当睾酮水平低于432ng/dl时，患者表现为性欲降低和精力不济，当睾酮水平低于288ng/dl时，2型188bet在线平台网址 以及抑郁症的发病率明显增加，当睾酮水平低于230ng/dl时，易发生勃起功能障碍(ED)。另一项在3369例年龄40～79岁的男性人群中的调查结果也显示[2]，血睾酮水平与清晨勃起功能障碍、性欲降低、ED、精力不济、抑郁、易疲劳密切相关。当血总睾酮水平< 320ng/dl或游离睾酮水平<6.5ng/ml时，易发生上述症状或体征。

睾酮替代治疗的益处

        目前大量证据表明，男性性腺功能低下患者应用雄激素替代治疗，可以获得多种益处，包括情绪、精力状态、幸福感、性功能、肌肉量和肌力、贫血、骨密度、认知功能，以及某些心血管危险因素的改善等，而且这种获益在老年和年轻患者中无显著差异[3]。

        1. 改善代谢综合征、2型188bet在线平台网址 以及心血管疾病

        血清睾酮水平低下的患者易发生肥胖、高血压、脂代谢紊乱、糖代谢异常以及胰岛素抵抗等代谢综合征(MS)组分聚集现象，但因果关系难以明确。在HIM(Hypogonadism in Males)研究中发现男性性腺功能低下患者肥胖发病风险增加2.38倍，188bet在线平台网址 增加2.09倍，高血压增加1.84倍。低血清睾酮与颈动脉内膜厚度、反应周围血管动脉硬化的指标踝肱指数(ABI)以及主动脉钙化密切相关[4]。血睾酮水平与体质指数、腰围、腰臀比、血清瘦素、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和纤维蛋白原以及冠心病的严重程度负相关[5]。在MMAS(Massachusetts Male Ageing Study)研究中，血总睾酮以及游离睾酮水平与患心血管疾病的中年人血HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)成正相关。最近在老年患者中的一项研究显示，在调整肥胖、年龄、生活方式等因素后，最低四分位数的睾酮水平的患者心血管死亡风险增加38%，全因死亡风险增加40%[6]。

        一些小样本研究显示，在2型188bet在线平台网址 患者中，给予睾酮替代治疗，血清睾酮正常低值患者的糖化血红蛋白、胰岛素敏感性以及代谢综合征状况均可得到明显改善[7]。不过在一项未发表的由法国Solvay制药公司资助的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，并未观察到睾酮替代治疗能显著改善188bet在线平台网址 患者糖化血红蛋白以及稳态模型胰岛素抵抗指数[8]。

        研究发现，在合并慢性心衰的老年患者中，给予睾酮治疗可以改善胰岛素敏感性，并能提高心肺以及骨骼肌功能状态[9]。目前认为，睾酮水平降低可增加脂肪量，降低肌肉量。而荟萃分析显示，睾酮的替代治疗可显著降低脂肪含量，提高肌肉重量，而对总体重并未产生明显改变，并且这种治疗效果与患者基线状态睾酮水平无关[10]。睾酮可通过提高脂蛋白脂酶活性和脂解效应，改善血脂和内脏脂肪含量，降低MS的发病风险，从而使心血管获益。另外，在接受稳定剂量睾酮替代治疗的性腺功能低下患者中，停用睾酮治疗2周内，胰岛素抵抗加重，而体重并没有显著增加，表明短期内睾酮替代治疗的胰岛素增敏效应与肥胖无关[11]。2007年发表的一项荟萃分析显示[12]，睾酮的替代治疗与心血管事件之间没有联系，由于纳入分析的许多研究并没有将心血管事件作为终点进行观察，所以该荟萃分析结果，有待更多的随机对照试验(RCT)研究(包括更长时间的睾酮替代治疗)来证实。目前大多数研究表明，男性人群中正常睾酮水平对心血管疾病具有积极或中性的影响。给予生理剂量的睾酮替代治疗可以改善血管内皮功能，增加冠心病患者冠脉的血流量，改善心肌缺血。

        2. 增加骨密度

        大量研究证实，无论是年轻还是老年的男性性腺功能低下患者普遍存在骨量减少、骨质疏松以及骨折发生率增加。睾酮是男性骨密度的重要影响因素，血清睾酮水平的降低可使骨量减少的风险增加2倍，在各个年龄段的男性性腺功能低下患者中，给予足量睾酮替代治疗后，骨密度明显增加，这种改变与睾酮直接促进成骨细胞活性以及睾酮经芳香化酶作用转化为雌激素继而抑制破骨细胞活性有关。尽管短期的睾酮替代治疗可降低骨折的风险，但长期疗效有待进一步观察来明确。荟萃分析显示，睾酮替代治疗主要增加腰椎骨密度，而对股骨颈骨密度影响难以确定[13]。此外，不同睾酮替代治疗方法对不同部位的骨密度影响也不完全相同，研究发现肌肉注射睾酮替代治疗比透皮给药更好改善腰椎骨密度，特别是在接受长期糖皮质激素治疗的患者中。

        3. 增加肌肉量以及力量

        肌肉的质量与肌肉的最大力量密切相关。睾酮可直接作用于骨骼肌细胞或间接通过刺激胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)的表达，促进骨骼肌细胞的蛋白合成和生长。流行病学研究显示，生物活性的睾酮浓度与机体的非脂肪组织容量相关。睾酮替代治疗可增加非脂肪组织容量，降低脂肪组织的质量，结果体重并没有显著改变。与安慰剂相比较，睾酮替代治疗可增加肌肉的力量。在患有慢性充血性心力衰竭的中年患者中进行的一项随机双盲安慰剂对照试验显示，睾酮的替代治疗可改善骨骼肌的运动能力[14]。另一项研究也发现，睾酮对保存下肢骨骼肌力量有肯定的预防作用[15]。

        越来越多的研究证实，血清睾酮水平与上肢、下肢骨骼肌的力量(如小腿伸肌力量以及手握力)以及某些运动实验中(如“the doors test”、“get up and go test” 以及“5-chair sit/stand test”)设定的功能参数之间存在正相关。然而也有研究报道并未发现睾酮替代治疗可改善机体的运动功能，提高膝伸展或反射能力。睾酮替代治疗尽管对改善机体质虚弱状态有益，但对低睾酮血症的老年患者来说，这种替代治疗对提高身体机能，改善健康状况，降低残疾、跌倒以及骨折风险的益处尚不能明确。

        4. 改善性欲、性功能和性生活

        调查显示，随着年龄的增加，ED的发病率显著增加。血清游离睾酮水平与勃起功能以及性高潮感受密切相关。与年轻男性相比，中老年男性维持性欲与勃起功能需要更高的血循环睾酮水平。有ED、性欲消失、睾酮缺乏的患者均需要接受睾酮的替代治疗。长期睾酮替代治疗可明显提高睾酮水平<346ng/dl男性性腺功能低下患者夜间勃起、性渴望、成功的性生活次数、勃起功能评分以及对性生活总体满意度。对RCT研究进行回顾分析显示，睾酮的替代治疗可改善65岁以上老年患者的性功能[16]，其改善性欲的效果要优于对ED功能的改善。睾酮的这些治疗效果主要与其提高患者一氧化氮合成酶的产生有关。此外，在中年ED患者中，适当睾酮替代治疗还可以恢复阴茎海绵体静脉瘘现象，改善ED症状。在给药途径上，已证实透皮给药的睾酮替代治疗可有效改善疲劳、情绪、性功能以及增加性生活次数。有证据表明，在性腺功能低下或血睾酮正常低值的患者中，联合应用睾酮以及5α-还原酶(PDE5)抑制剂有协同作用。因此，在合并ED的性腺功能低下的患者中，当单用睾酮或PDE5抑制剂无效时，应当考虑联合应用。