188bet在线平台网址 是一种影响人类健康的全球性疾病。一项关于188bet在线平台网址 流行病学调查显示：到2030年188bet在线平台网址 患者的数量将由2000年的17.1亿增加至36.6亿[1]。188bet在线平台网址 随着疾病的进展易出现各种微血管及大血管并发症，188bet在线平台网址 并发心血管疾病是188bet在线平台网址 患者死亡的首要原因。2型188bet在线平台网址 患者心血管疾病的发生风险是非188bet在线平台网址 患者的2～3倍[2]，一项对美国人的研究表明65%的188bet在线平台网址 患者死于心脏病或卒中[3]，可见188bet在线平台网址 是冠心病的等危症。而188bet在线平台网址 和高血压又相互促进相互影响：很多2型188bet在线平台网址 患者在早期即使无微量白蛋白尿时已患高血压[4];具有188bet在线平台网址 高危因素的患者患高血压的风险增加，反之，高血压患者发生2型188bet在线平台网址 的风险也是血压正常者的2.5～3倍[5,6]。此外，高血压也是冠心病独立危险因素，一项涉及52个国家的关于急性心肌梗死危险因素的大型研究表明，高血压占所有风险因素的25%[7]。

        综上可知，合理降压对188bet在线平台网址 合并冠心病患者具有极其重要的作用。而对于此类患者我们在选择降压药物及制定降压方案时也不能只关注血压，同时还需要考虑降压药物对血糖的影响及取得最大的心血管获益。本文就188bet在线平台网址 合并冠心病患者如何选择降压药物及制定合理的降压方案作一综述。

        药物选择总则

        对于每位高血压患者，我们在进行降压治疗之前均需对其血压水平及危险分层进行评估，明确各类患者的降压目标，从而决定降压治疗的时机及选择合理的降压方案。对于188bet在线平台网址 合并冠心病的高血压患者，根据2013年《欧洲高血压指南》分级属于非常高危组。对于此类高血压患者在进行生活方式改变的基础上即使血压水平为1级，也需立即使用降压药物控制血压(证据级别1B)。2013年在PLOS上发表的一篇关于“中国高血压合并冠心病患者血压控制相关因素”的文章中指出：188bet在线平台网址 家族史及用药不合理均是导致高血压合并冠心病患者血压难以控制的重要因素[8]，因此，对于此类患者我们在选择降压方案时需要更加谨慎。

        首先我们必须了解这类患者选择降压药物及降压方案总的原则：2007年《欧洲高血压指南》强调无论是应用何种降压药物，单药降压只能控制大约三分之一数量患者的血压，大部分患者需要至少两种药物才能到达降压目标值[9]，2013年《欧洲高血压指南》指出：对于高危患者或血压显著升高者初始即可应用多种药物联合降压[10]。一项对11000例来自42个临床试验的患者的荟萃分析显示，2种降压药物联合治疗与一种药物增加剂量相比能增加降压效果[11]。联合治疗的优点在高危患者中更显著：血压更易达标，患者依从性更好[12]，且不同降压药药理机制的协同作用使联合治疗能够获得更少的不良反应和更大的益处。因此，对于188bet在线平台网址 合并冠心病的极高危高血压患者常常初始即选择药物联合治疗。

        RAAS阻滞剂能够降低血压及尿蛋白，同时不影响血脂代谢，并改善胰岛素抵抗，且够抑制心室重构，具有显著的器官保护作用，在各种有关188bet在线平台网址 和高血压相关指南中均推荐其作为188bet在线平台网址 合并高血压患者降压治疗的基础药物[10,13,14]，而对于188bet在线平台网址 合并冠心病的高血压患者RAAS阻滞剂也应该作为联合降压治疗的核心药物。对于其他药物的选择因冠心病的类型不同治疗方案也不同，同时需要考虑降压药物对血糖的影响。2007年发表在Lancet上的关于临床降压药物对188bet在线平台网址 发生率影响的荟萃分析结果显示：各类降压药物对血糖的影响依次为RAAS阻滞剂<钙离子拮抗剂/安慰剂<β受体阻滞剂<利尿剂[15]，鉴于以上因素，对不同类型冠心病患者降压治疗的方案选择有所不同。

        188bet在线平台网址 合并稳定性心绞痛的降压药物选择

        我们在对此类患者进行非药物治疗和危险因素处理之外，2010年《中国高血压防治指南》推荐首选β受体阻滞剂(BB)，当有使用BB禁忌证时可代之以二氢吡啶类CCB，该指南指出BB是治疗稳定性心绞痛的基石，可改控制善心绞痛症状并改善冠心病患者的预后[14]。2013年《欧洲高血压指南》推荐使用BB或CCB(证据级别为IA)[10]。目前对于BB和CCB类药物哪种对于高血压伴稳定性心绞痛患者更有效争论不一，但大多数研究(APSIS、TIBBS等)表明BB更占优势。但因非选择性BB同时阻断β2受体，从而抑制肌糖原分解，可能掩盖低血糖症状或引起188bet在线平台网址 患者出现低血糖而不易恢复，长期大剂量使用还会降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，且能升高TG，降低HDL-C等不良反应[16]，所以对于188bet在线平台网址 合并稳定性心绞痛的高血压患者，从控制血压考虑应尽量避免使用此类药物而优先考虑CCB类药物。

        最新的一项关于CCB类降压药物对血糖影响的全球10个随机对照试验的荟萃分析结果显示：CCB类降压药物同其他几类降压药物相比其对血糖的影响是中性的[17]，因而对于合并稳定性心绞痛的188bet在线平台网址 患者，我们可以安全地使用二氢吡啶CCB类药物降压。但同时需要关注的是，CCB在降压的同时有反射性引起心率增快的不良反应，对于心动过速患者禁用，而对于不能耐受CCB或心率较快的患者，可以考虑应用一些具有血管舒张作用的BB类药物，如塞利洛尔、卡维地洛、奈比洛尔等。2010年《中国高血压防治指南》指出188bet在线平台网址 并非应用β受体阻滞剂的禁忌证[14]，加之有血管舒张作用的BB不再具有传统的β-受体阻滞剂所具有的缺陷：它们同阿替洛尔、美托洛尔相比能更好地降低中心动脉压和大动脉的硬度[18-20];且同美托洛尔相比其对胰岛素的敏感性影响更小，卡维地洛同美托洛尔相比能够稳定糖化血红蛋白，改善胰岛素抵抗和延缓微量白蛋白尿进展[21,22]。最近研究表明，奈比洛尔同安慰剂组相比不损害患者的糖耐量，同利尿剂联用也未发现损害患者糖耐量[23]的情况。因此，对于那些188bet在线平台网址 合并稳定性心绞痛患者，当有CCB类药物禁忌证或不能耐受CCB类药物时，可以选择能够降低心率、血压，缓解及预防心绞痛发作，同时对血糖影响较小的新型的具有血管舒张作用的BB。

        当一种降压药物不能很好控制血压，需要两种药物联合降压时，综合188bet在线平台网址 、冠心病及血压三方面因素，应优先考虑应用ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB，这也是2010年《中国高血压防治指南》推荐的我国优化联合治疗方案之一，该方案尤其适宜于老年及单纯性收缩期高血压患者，且在预防高血压脑卒中方面具有优势。当患者有应用ACEI及ARB的禁忌证时可以选用二氢吡啶类CCB+具有血管舒张作用的BB联合降压，该方案同样是2010年《中国高血压防治指南》推荐的我国优化联合治疗方案之一[14]。目前，不推荐使用两种RAAS抑制剂联合，2013年一项对过去22年间应用双重RAAS抑制剂对心肾保护作用方面的各种实验进行的荟萃分析发现，双重RAAS抑制剂对188bet在线平台网址 、心力衰竭、冠心病及心肌梗死后患者不能降低死亡率，反而有害，单个RAAS抑制剂似乎在降低血压及改善患者预后方面作用更合适[24]。RAAS能改善稳定性心绞痛患者的预后，且RAAS和BB均具有抑制交感兴奋性的作用，所以对于伴有心率较快的稳定性心绞痛的188bet在线平台网址 高血压患者我们也可以考虑应用RAAS+具有血管舒张作用的BB类药物，此联合方案为2010年《我国高血压防治指南》推荐慎用的联合降压方案[14]，应用此方案时需严密监测患者的心率，警惕心动过缓的发生。

        188bet在线平台网址 合并不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死的降压药物选择

        2010年《中国高血压防治指南》指出，对于此类患者BB或其替代药物非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米、地尔硫卓)均应在无禁忌证且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、188bet在线平台网址 、未控制的高血压或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的[14]。对于188bet在线平台网址 合并不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死的患者在无特殊相关禁忌证的情况下可以选用具有血管舒张作用的BB联合ACEI/ARB、或非二氢吡啶类药物联合ACEI/ARB。如果以上药物仍不能很好的控制血压，可以加用利尿剂。

        关于利尿剂，目前氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺在国际临床和大型试验研究中应用最多[25]，而我国常用的利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺[14]。最近几年，有关氢氯噻嗪和氯噻酮的对比成为学术界讨论的焦点[26-29]。相关研究表明氯噻酮降压效果是氢氯噻嗪的1.5到2倍[28,29]。一项大型的随机双盲多中心的试验证明氯噻酮在预防心血管疾病方面具有优势[30]，氢氯噻嗪在对心血管方面的作用各种研究结果不一致，总体试验研究表明氢氯噻嗪在预防心血管疾病方面并无明显的优越性[31-36]。2013年发表在CO Cardiology上的一篇关于氯噻酮和氢氯噻嗪对心血管疾病影响的文章总结了各方面研究结果，最终得出氯噻酮在心血管方面优于氢氯噻嗪[37]。2011年的研究发现，应用氯噻酮同氢氯噻嗪相比，对患者糖脂代谢影响较小(具体机制目前还不明确);但是氯噻酮应用组具有更低的血钾水平，更高的尿酸水平，但是并无相应终点事件的增加[38]。目前对于吲达帕胺的研究显示其同其他噻嗪类利尿剂相比，能显著且较持久降压，对血钾及血糖影响较小[39];而且具有降低尿蛋白的作用，尤其是和ACEIA或ARB联用时[40]。ADVANCE试验对11140个2型188bet在线平台网址 合并高血压的患者进行了为期4.3年的随访研究发现，固定剂量的吲达帕胺和培朵普利联合治疗同安慰剂相比，能够降低患者的微血管及大血管合并症，其中总的冠心病发生率下降14%(P=0.02)[41]。在PROGRESS研究中发现单用ACEI培朵普利心血管事件没有明显的下降，而吲达帕胺和培朵普利联用却能显著降低心血管事件的发生[42]。对于两种降压药物仍不能很好控制血压者，可以考虑加用氯噻酮(目前国内应用很少)，但要注意监测患者血钾及尿酸水平;如果患者尿蛋白量较大，可加用降尿蛋白作用较好的吲达帕胺。