不良反应与监测

服用L-T4最常见的不良反应多发生在治疗开始或剂量增加过快时，通常表现为甲亢的临床症状，包括心动过速、心悸、心绞痛、头痛、震颤、失眠、多汗、潮红、腹泻、体重减轻等症状[8]。如长期超生理水平用药，主要可影响心血管系统、造成骨质疏松、诱发癫痫、重症肌无力恶化或引发重症肌无力症状及继发的甲状腺功能亢进症等，通常在减量或停药数日后症状可适当减轻，因此对原有心血管疾病、癫痫、骨质疏松及重症肌无力病史的患者需谨慎使用。另有服用L-T4导致药疹的报道[9]，因此有过敏体质的患者在使用初期需注意观察。

口服L-T4在体内作用时间较长，甲状腺功能正常时，半衰期为6～7d，甲减时半衰期9～10d，甲亢时半衰期3～4d，口服后1～2周才能达到最大疗效，停药后作用可持续1～3周，因此不需过于频繁地监测甲状腺功能。对于原发性甲减患者，应定期监测TSH水平以评估替代治疗的效果，FT4水平仅选择性监测。最新指南推荐，在替代治疗初期，每4～8周监测血清TSH，并在改变药物剂量后4～8周检测TSH，替代剂量达足量之后半年再测TSH，此后每年监测一次TSH，或根据临床需要决定监测频率[4]。而对于中枢性甲减，需要定期监测FT4而非TSH，监测频率与原发性甲减相同，治疗目标为FT4参考范围的中上二分之一。

综合以上分析，在服用L-T4时，要根据患者甲状腺功能水平、体重、年龄、基础疾病情况选择合适剂量;服药时间在早餐前30～60min为宜;同时避免与多种食物及药物同服;注意超生理水平服药后的常见不良反应并定期监测甲状腺功能状态。以上阐述的口服L-T4需注意的问题，往往是临床医生易忽视的问题，这些问题的兼顾，有利于促进临床合理用药，提高患者长期的治疗效果。

参考文献

[1] Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, et al. Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo-controlled double-blind clinical trial[J]. Horm Metab Res, 2008, 40: 50-55.

[2] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association[J]. Thyroid, 2012, 22(12): 1200-1235

[3] Bolk N, Visser TJ, Nijman J, et al. Effects of evening vs morning levothyroxineintake: a randomized double-blind crossover trial[J]. Arch Intern Med, 2010, 170: 1996-2003.

[4] Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94: 3905-3912.

[5] Camila LSP, Fernanda SA, Hans G, et al. Serum Thyrotropin Levels Following Levothyroxine Administration at Breakfast[J]. Thyroid, 2013, 23(7): 779-784.

[6] Pabla D, Akhlaghi F, Zia H. A comparative pHdissolution profile study of selected commercial levothyroxine products using inductively coupled plasma mass spectrometry[J]. Eur J Pharm Biopharm, 2009, 72: 105-110.

[7] 李中东,施孝金,王宏图.左甲状腺素钠的药物相互作用及机制初探[J].药学服务与研究, 2003, 3(1): 59-61.

[8] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社, 2009: 927.

[9] 何晓静,邱枫,肇丽梅.进口左甲状腺素致多形红斑药疹1例[J].中国临床药理学杂志, 2011, 27(8): 612-613