合并用药

        药物口服后，需经吸收、分布、代谢、排泄四部分体内过程，以上每一步均可影响药物的血药浓度，从而直接影响药物治疗效果。但临床治疗中，患者往往需要合并使用多种药物，可能存在药物间的相互拮抗或协同作用，同时服用时，既可能影响甲状腺素的浓度，又可能造成其他药物体内过程的变化。

        【影响甲状腺素的浓度】

        干扰L-T4的吸收

        L-T4在小肠上部吸收，任何影响胃液pH值、在胃肠道具有吸附、络合作用的药物均可干扰L-T4的吸收。药用炭和胆汁酸螯合剂考来烯胺、考来替泊等均可在胃肠道吸附L-T4。前者具有丰富的孔隙和较大的比表面积，吸附力强，可吸附胃肠道中肌酐、尿酸、抗生素、维生素、生物碱、消化酶等多种药物;后者为阴离子交换树脂，对酸性分子有很强的静电力，可与阿司匹林、洋地黄毒苷、地高辛、甲状腺素等药物形成难溶性复合物，妨碍其吸收。因此L-T4与以上药物合用时，应避免同时服用。同时考虑到L-T4存在肝肠循环，药用炭或考来烯胺有较长的时间可与L-T4接触，因此建议患者用药间隔应为4～6h以上，可有助于减少两药的相互作用，同时可适当增加L-T4剂量，以避免出现甲状腺功能减退的征兆。

        胃黏膜保护药硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、铁剂、钙剂等可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。由于以上药物均含高价阳离子(Al3+、Fe2+、Ca2+)，在小肠内有非特异的吸附L-T4的能力，可与L-T4形成不溶性络合物。服用含以上离子的药物前应至少2h服用L-T4，其中钙剂及铁剂通常每日1次，可在清晨空腹口服L-T4，而将以上药物安排在睡前服用;硫糖铝及氢氧化铝等需每日3～4次餐前口服，为避免相互作用可将L-T4安排在睡前服用。在开始服用以上药物的初期，应注意观察甲状腺功能减退的症状，并注意监测TSH水平。

        H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌可影响胃液pH值，有研究表明，胃内pH值的升高，可明显加速L-T4的体外溶出度[6]，因此推测此类药物与L-T4同用时可加速甲状腺激素在胃肠道的释放，从而干扰其吸收，但尚未有长期的研究明确表明该类药物可降低L-T4的吸收。但是临床中仍推荐L-T4避免与质子泵抑制剂同服，如必须应用，应尽可能间隔4h以上[2]。

        此外疾病及饮食也可影响L-T4的吸收，如患乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合征及服用葡萄柚、黄豆类食物、浓咖啡及高纤维饮食等均可干扰L-T4的吸收，导致体内L-T4浓度下降，应避免与此类食物同服，或适当增加L-T4剂量以确保疗效。另外，由于食物中小麦麸皮可剂量依赖性的、非特异性的吸附L-T4，因此建议空腹服药，增加吸收，避免影响治疗效果[7]。

        影响L-T4清除

        循环中的T4约99.97%与特异的血浆蛋白结合，主要是甲状腺素结合球蛋白(TBG)、其次是转甲状腺素蛋白或甲状腺素结合前蛋白及白蛋白，任何可改变L-T4与血浆蛋白结合或改变这些蛋白数量的药物均可影响L-T4的清除。如雌激素可诱导增加已合成的TBG中涎酸的含量，导致TBG清除减少，增加TBG浓度，从而增加结合的L-T4，使游离T4减少。有同类作用的药物包括美沙酮、5-氟尿嘧啶、二醋吗啡及他莫昔芬、雷洛昔芬等选择性雌激素受体拮抗剂，与L-T4同时使用时均可增加L-T4的蛋白结合率，导致消除延缓，因此可适当减少L-T4的使用剂量，注意心悸、心动过速、头痛、潮红等甲亢症状的发生。另有一些药物可减少L-T4与血浆蛋白的结合，如水杨酸盐、氯贝丁酯、呋塞米、肝素及苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药，这些药物与L-T4同时服用时可取代L-T4与血浆蛋白的结合，导致T4水平升高，清除加快，与这些药物同服时可适当增加L-T4的剂量，并注意检测甲状腺功能的各项指标。

        由于L-T4主要在肝中代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等可加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。因此与这类药物合用时，可适当增加L-T4剂量，并注意检测甲状腺功能。

        【L-T4对其他药物的影响】

        L-T4的体内过程不仅受多种药物影响，同时也可造成合用药物在体内分布、代谢过程的差异。如华法林等香豆素类抗凝药与L-T4合用时，由于L-T4可取代抗凝药与血浆蛋白的结合，导致游离抗凝药浓度增加，从而增强抗凝作用，因此在开始L-T4治疗时，应定期监测国际标准化比值(INR)，必要时调整抗凝药的剂量。L-T4也可降低地高辛等强心苷类药物的治疗效果和血药浓度。当甲亢患者或服用地高辛己达稳态的患者使用L-T4时，地高辛血清浓度下降。但目前机制尚不明确，可能与高代谢状态造成地高辛吸收、分布容积、肾清除率和血清半衰期的改变有关，也可能与心肌反应性改变有关。建议使用L-T4纠正甲状腺功能时，适当增加地高辛剂量。另外，甲状腺激素可促进糖原分解，并促进肠道对糖的吸收，在服用L-T4时可导致188bet在线平台网址 患者血糖升高，降低降糖药的降糖效应，因此188bet在线平台网址 患者在开始L-T4治疗时，应监测血糖水平，如需要可适当调整降糖药的使用剂量。