问题2 预防――采取正确措施

        预防妊娠期甲状腺疾病对保障母婴安全有重要的意义，可采取的预防措施包括：

        1.积极治疗妊娠前已诊断的甲状腺疾病建议在医生指导下，采用合适的治疗方法和药物，控制甲状腺功能至正常后再考虑妊娠。怀孕后，甲状腺疾病相关用药的调整务必遵从专科医生医嘱。

        2.在计划妊娠时进行甲状腺疾病筛查甲状腺疾病筛查，，特别是有甲状腺疾病危险因素的女性(图1)这有利于及时发现甲状腺疾病，并在妊娠前给予合理治疗，避免在甲状腺功能异常状态下妊娠。

        3.保持适宜的碘摄入量碘缺乏和碘过量均是甲状腺疾病的危险因素。国际卫生组织推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250μg/d，建议使用碘盐和含碘维生素补充所需的碘，不建议依靠食物形式补碘(例如海产品)，因为后者含碘量波动范围大，难以平稳满足妊娠期间的碘需求。

        另一方面，我国育龄女性中TPOAb阳性的患病率高达12.96%，由于TPOAb升高是发生甲减的危险因素，理论上降低该抗体的治疗有可能预防妊娠期甲减。部分学者尝试通过补充左旋甲状腺素(L-T4)来降低TPOAb水平，但研究结果显示这种干预措施不能达到预期目的。另一种干预方法――硒制剂可能有效，已有研究报道200μg/d的硒治疗能够减低TPOAb滴度。然而，硒制剂尚不能用于妊娠期甲状腺疾病的预防，原因在于：①硒制剂降低TPOAb的疗效持续时间不确切;②对于预防或治疗自身免疫甲状腺疾病属于适应证外用药，在妊娠期，适应证外用药有医疗风险;③对基础硒并不缺乏的人群，硒制剂的益处有待商榷，甚至可能带来副作用(如188bet在线平台网址 发病率增加)。

        问题3 治疗――应斟酌与分类

        妊娠期甲状腺疾病一旦诊断，需要根据临床表现、甲状腺功能异常类型、是否合并甲状腺自身抗体升高等情况，决定是否需要治疗。妊娠期甲亢

        伴有TSH受体抗体(TRAb)升高的妊娠期临床甲亢，可考虑应用抗甲状腺药物治疗。控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巯咪唑(MMI)为二线选择;T2、T3期则优先选择MMI;不建议抗甲状腺药物与L-T4联用。妊娠期甲亢的监测指标首选血清FT4，控制目标是使血清妊娠期甲减FT4接近或者轻度高于参考值上限;应用抗甲状腺药物治疗的女性，应每2～6周监测FT4和TSH。治疗期间应监测TRAb(特别是妊娠20～24周)，以助评估妊娠结局。

        妊娠期亚临床甲亢多由妊娠期一过性甲亢所致，绝大多数仅需要动态观察，而无需抗甲状腺药物治疗。

        临床甲减必须及时给予治疗，治疗首选L-T4，不建议使用三碘甲状腺原氨酸和干甲状腺片。L-T4的起始剂量50~100μg/d，可根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标;对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。治疗目标为血清TSH水平在妊娠T1期为0.1~2.5mIU/L、T2期0.2~3.0mIU/L、T3期0.3~3.0mIU/L。

        妊娠期间亚临床甲减的患者如同时存在TPOAb阳性，则需要L-T4治疗，药物剂量可根据TSH升高程度而定，治疗目标同临床甲减者。如TPOAb为阴性，鉴于治疗获益的循证医学证据不足，目前既不反对、也不推荐给予L-T4治疗，可在与患者充分沟通、知情同意情况下确定治疗方案。

        所有妊娠期甲减妇女在妊娠前半期(1~20周)应每4周检测、在妊娠26～32周期间至少检测1次血清甲状腺功能指标。妊娠期单纯低T4血症

        鉴于对妊娠期单纯性低T4血症治疗尚缺乏循证医学的证据，目前不常规推荐对此类妊娠女性进行L-T4治疗。

        对于妊娠期间甲状腺自身抗体呈阳性者，如其甲状腺功能正常，目前尚无干预治疗的循证医学证据，故不推荐也不反对给予此类患者治疗。

        但对于这类患者需定期监测其血清TSH水平(妊娠前半期每4～6周检测1次，妊娠26～32周期间至少检测1次)。

        一旦发现其血清TSH水平超过妊娠期间特异的参考值范围，即应给予L-T4治疗。

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