美国心脏病学会与美国心脏学会(ACC/AHA)胆固醇治疗指南的发表，立即得到了热烈的支持，同样也遭受了一些与其实际应用有关的批评。批评主要是基于以下两个问题：消除低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的数字目标值，以及有关用于治疗启动决策的新型汇总危险计算器价值的争论。去年，已成立的组织发表了其他几部治疗指南，包括英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、(美国)国家脂质学会(NLA)以及最近的美国188bet在线平台网址 学会(ADA)指南。

        所有这些现行指南均强调，对于确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)患者或者有发生CVD极高危险的患者，需要将改变生活方式以及强化他汀治疗，作为高度优先方案。然而，对于危险评估和治疗的标准，仍存在一些重要的差异，特别是对于有188bet在线平台网址 或者无188bet在线平台网址 人群的一级预防(表)。例如，NLA所推荐的选择患者和治疗方法上存在显著差异，而ADA对ACC/AHA指南中的大部分内容是赞同的，1型188bet在线平台网址 是个主要例外，NICE在一些领域给出了独特的观点。尽管有这些差异，但每个指南在制定治疗决策方面各有重要的价值。

        筛查和危险评估

        NICE和NLA均强调将non-HDL-C作为一个治疗目标。因此，血脂谱筛查并不需要评估空腹血脂。基于随机试验的证据，对于一级预防，ACC/AHA已推荐，如果LDL-C低于190mg/dl，则需要对40～75岁的年龄组别进行危险评估。这是一个争论的焦点，因为考虑到强有力的流行病学和实验证据证明，LDL-C水平与动脉粥样硬化之间有关联，而且，这对临床医师降低有其他心血管危险因素、较年轻患者的长期CVD危险是一个挑战。对于罹患188bet在线平台网址 、年龄岁的成人患者尤其如此。ADA已对此类患者进一步分类，并且推荐，无论是哪种类型的188bet在线平台网址 ，均根据是否存在其他危险因素(LDL-C>100mg/dl、血压高、吸烟或者体质指数超过正常范围)来进行筛查，并且也未提及更低的年龄界值。令人惊讶的是，尽管白蛋白尿在CVD中的作用已被确认，但并没有将其作为一种危险因素包括在内。

        然而，NICE细化了对1型188bet在线平台网址 进行筛查的指征，包括年龄超过40岁，188bet在线平台网址 病程超过10年，或者存在慢性肾脏疾病或其他危险因素。NLA推荐，对每个年龄≥20岁者进行筛查，基于危险因素的数目进行危险分类，并且更加注重细化危险方面的其他生物标志物。NICE已经发布了更新的QRISK2，与ACC/AHA相比，更新的QRISK2包括了家族史和慢性肾脏疾病。两大指南均推荐将危险计算器用于2型188bet在线平台网址 ，而NLA则反对将任何危险计算器应用于188bet在线平台网址 。但是，目前尚无哪种危险计算器在任何临床试验中得到验证。

        血脂目标与推荐意见

        对于患有动脉粥样硬化性CVD或者有该病极高危险[包括LDL-C水平超过190mg/dl和(或)有家族性高胆固醇血症]的患者，关于强化他汀治疗的需要，所有指南之间均保持一致。ACC/AHA指出，需要用大剂量他汀治疗使LDL-C较基线降低50%以上，而没有设定特定的血脂目标。

        表 几部重要胆固醇指南的关键性异同点

        对于一级预防，ACC/AHA和NICE均推荐进行危险的定量计算以及采用中至高强度的他汀疗法，目的也是使LDL-C或non-HDL-C的降低幅度分别达到某个百分比。然而，基于对他汀试验荟萃分析所作出的推断，NLA建议，根据危险类别采用“越低越好”的方法，在该方法中，non-HDL-C和LDL-C(以及载脂蛋白B，特别是有代谢综合征及甘油三酯水平高的患者)有特定的目标。此外，NLA对于非他汀疗法的应用也更加开明，非他汀疗法目前已经获得了IMPROVE-IT试验最新结果的支持，在该试验中，将依折麦布添加至他汀治疗中，可使CVD终点事件出现适度、但有显著性的减少，与LDL-C出现额外的降低一致7，这引起临床医师和患者的很大兴趣，他们经常要面对强化他汀疗法依从困难的挑战。

        在一级预防中，个体患者何时开始降LDL-C治疗(特别是年龄小于40岁以及伴有其他危险因素的患者)，是尚未解答的主要问题之一。许多此类患者发生长期事件的危险增加。终生危险计算有一定价值，但是，这是来自于有限的数据。对于没有188bet在线平台网址 、且年龄≥40岁的患者，ACC/AHA推荐，只有10年危险超过7.5%，才予以治疗(如果LDL-C>160mg/dl，或者存在高危险的其他标志物，可将危险5%～7.5%作为一个可选项)。相反，对于所有罹患2型188bet在线平台网址 、且LDL-C水平超过70mg/dl、年龄≥40岁的患者，不管其他危险因素的情况如何，均为LDL-C需要降低30%～50%的人选。

        关于年龄≥75岁患者的一级预防，同样的问题与争议一直存在。由于缺乏充分的证据，对于这一庞大的、CVD事件发生率较高群体的治疗，ACC/AHA指南并未给出推荐意见。但是，ADA、NICE和NLA为在老年人群中(NICE更具体地为年龄小于85岁者)启动治疗，制定了一个良好的框架。

        治疗的依从性

        由于没有以数字表示的血脂目标，某些人曲解了ACC/AHA的立场，想当然地推测不必进行血脂监测。现有的证据表明，对某一特定剂量的他汀治疗，根据遗传背景、人种、性别以及同时所应用药物治疗的不同，LDL-C的疗效反应存在显著的异质性。事实上，在临床实践中，对于指导依从性，以保证达到和维持所推荐的LDL-C降低百分比，血脂监测是至关重要的。所有指南均推荐定期监测血脂。

        结论

        为了激发在大多数高危人群中就强化他汀治疗作出努力，ACC/AHA胆固醇指南的发表是非常必要的，以往，这些患者常常未接受充分的治疗。在过去一年内，其他三大指南的发表，应使所有指南也进行一些修订和更新，以推进一个更加全面方案的形成，这个方案既可避免治疗不足，又可避免过度治疗，而且在需要的时候，考虑采用非他汀疗法。