对肥胖并伴有危险因素和并发症的患者，减重是改善身体状况的有效手段。但若单纯通过饮食和运动治疗无法有效减轻体重，可采用必要的药物治疗。目前，对体重有影响的药物通常都来自于对其他疾病治疗中观察到的，如治疗 、抑郁症及一些慢性疾病过程中，发现有体重的下降。美国内分泌学会的委员，协同欧洲内分泌协会和肥胖协会，就目前临床中对体重有影响的药物进行了以循证为基础的药物使用综述，结合近年来美国食品药品监督管理局(FDA)对药物的批准文件，制定了《肥胖的药物管理：美国内分泌学会临床实践指南》，于2015年1月19日发表在J Clin Endocrinol Metab，以期帮助临床工作者能够更好地选择适宜于管理体重的药物。

指南首先强调了生活方式干预的重要性，指出无论使用药物，还是更强化的手术治疗，饮食、运动和行为方式的修正都是所有减重策略的基础，而药物或手术治疗只是行为方式修正的辅助手段，主要针对那些体重指数(BMI)≥27kg/m2并伴有并发症或BMI≥30kg/m2的患者，旨在帮助患者更容易开始并坚持饮食控制，增加体力活动，使其能长期保持良好的生活习惯并维持理想体重，改善并发症的控制。

指南推荐的减重药物概述

指南对目前获批有减重效果的药物进行了综述，如下：

1.芬特明：促进去甲肾上腺素释放，可以短期(3个月)使用，平均降低体重3.6kg。主要不良反应包括心血管系统症状，如血压升高、心悸、心动过速、心肌缺血等;中枢神经系统症状，如头痛、失眠、焦虑、多动、眩晕、欣快、精神异常等;消化道症状，如口干、味觉异常、腹泻、便秘等。本品在焦虑症、心脏病、未控制的高血压、妊娠及哺乳期女性、甲状腺功能亢进(甲亢)、青光眼等疾病中禁用。

2.安非拉酮：促进去甲肾上腺素释放，可以短期(3个月)使用，平均降低体重3.0kg。不良反应和禁忌证与芬特明相同。

3.奥利司他：胰腺及胃的脂肪酶抑制剂，1999年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重2.9~3.4kg。主要不良反应与作用相关，包括脂溶性维生素吸收降低和排便相关异常，包括次数增多、排油、腹泻、胃肠胀气、大便失禁等。

4.氯卡色林：5羟色胺2C受体激动剂，2012年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重3.6kg。主要不良反应为头痛、恶心、口干、眩晕、疲劳、便秘。妊娠及哺乳期妇女禁用。

5.芬特明/托吡酯的合剂：γ氨基丁酸受体调节加去甲肾上腺素释放，2012年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重6.6~8.6kg。主要不良反应为失眠、口干、便秘、感觉异常、眩晕和味觉异常。妊娠及哺乳期妇女、甲亢、青光眼禁用，不与单胺氧化酶抑制剂和拟交感神经药物合用。

6.纳曲酮/安非他酮：多巴胺和去甲肾上腺素再吸收的抑制剂和阿片类拮抗剂。2014年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重4.8%。主要不良反应为恶心、便秘、头痛、呕吐、眩晕。未控制的高血压、厌食症或食欲亢进、药物或酒精戒断治疗中，以及使用单胺氧酶抑制剂者禁用。

7.利拉鲁肽：GLP-1受体激动剂，3.0mg注射，2014年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年降低体重5.8kg。主要不良反应为恶心、呕吐、胰腺炎。髓样甲状腺癌病史和2型多发内分泌腺瘤患者禁用。

减重药物使用的注意事项和患者选择

虽然上述药物均已获批用于减重，但临床中并未得到广泛使用，多数药物的减重效果不显著，同时不良反应较大，部分可以出现严重的心血管、胃肠道和神经精神系统的异常，会影响药物的耐受性和安全性。因此，指南首先不建议使用这些在原本治疗外具有降低体重作用的药物作为单纯控制体重的治疗。为保证患者在使用中的安全，还需定期对患者进行安全性评估。在开始的3个月，每个月都应该进行评价，此后也应每3个月评价1次。如果药物治疗有效(3个月体重减轻≥5%)且安全，则建议继续使用;如果无效(体重减轻<5%)，或者安全性或耐受性不佳，则应停止使用并更替为其他治疗方案。此外，为了提高药物的耐受性和有效性，建议逐渐增加药物剂量，并不超过批准使用的最大剂量。

肥胖往往伴随 、高血压和心血管疾病等代谢相关疾病，或者伴有精神类疾患，治疗这些疾病的部分药物可以增加体重。为避免治疗中出现体重增加，该指南针对上述疾病就药物的优化选择也分别进行了说明。

对于伴有超重或肥胖的2型 患者，首先应考虑对体重无影响或有促进体重下降作用的药物。除了一线治疗药物二甲双胍外，推荐使用那些可以促进体重下降的药物(如GLP-1类似物或SGLT-2抑制剂)。如果需要使用胰岛素或磺脲类，最好同时使用二甲双胍、普兰林肽、或GLP-1类似物来抵消由治疗导致的体重增加。基础胰岛素对体重的影响优于预混胰岛素或其他方式的使用选择，可作为优先考虑。

对于肥胖伴有未控制的高血压或心脏病史患者，不建议使用芬特明和安非拉酮;降压药可选ACEI、ARB和CCB作为一线药物而不是β受体阻断剂。

对患有心血管疾病的患者，推荐使用非拟交感神经药物，如氯卡色林和(或)奥利司他。

在选择抗抑郁药物时，需要对患者的预期体重变化进行量化评价，结合抗抑郁的效果制定一个可以长期坚持的治疗方案。对于抗精神病或抗癫痫病药物的选择，同样需要进行类似评估，优先选择对体重影响为中性的药物，而不选择那些可以增加体重的药物。

对于BMI≥27kg/m2并伴有并发症或BMI≥30kg/m2的女性，如果需要采取药物避孕措施，首选口服而不是注射制剂，以避免体重的增加。

结语

随着我国肥胖人群的逐渐增加，以及人们对体重管理的日益关注，减重的药物使用也必将成为临床工作中的主要组成。了解减重药物的相关知识，对今后多专业临床工作开展均有帮助。同时，我们也应逐渐积累相关药物对我国患者的治疗经验，更好地应用于临床。