我国老年人慢性病的总患病率是全部人口患病率的3倍，老年人因慢性病死亡占总死亡人数的75％，导致死亡的主要病因是心脑血管疾病及恶性肿瘤。而血脂异常是动脉粥样硬化病变主要的致病因素，是冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。因此，对老年人血脂异常的防控具有重要的意义。

一、流行病学：老年血脂异常的现状

　　依据《中国成人血脂异常防治指南(2007年版)》推荐的标准，2010年在中国内地31个省(市、自治区)和新疆生产建设兵团开展了第3次中国慢性病监测，在162个监测点调查了19 981名≥60岁居民，高甘油三酯(TG)血症为10.8％、高总胆同醇(TC)血症为4.9％、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)血症为41.2％和高低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)血症为3.6％。其中，城市高于农村，女性高于男性。与2002年中国居民营养与健康状况调查结果相比，2010年我国老年人血脂异常患病率呈明显上升趋势。同时，≥60岁居民血脂异常知晓率为18.74％，治疗率为12.05％，控制率为6.94％。可见，我国≥60岁居民血脂异常患病率高，但知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。

二、老年人血脂异常的危害

　　没有胆固醇升高就没有冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病。多个前瞻性大型研究证实：冠心病发病率、死亡率与TC和LDL—C水平呈显著正相关。老年人与中青年一样，TC和LDL—C水平反映心血管疾病危险程度：TG与血管事件呈正相关；HDL—C具有保护作用。相比非老年人，老年人血脂异常发病率更高，危害更大。

三、老年人血脂异常的诊断和控制目标

　　老年人血脂异常的诊断同普通成人一致，由于血脂异常无明显症状和体征，强调所有老年人体检时常规筛查血脂水平。根据现有指南，老年血脂异常的控制目标与普通成人并无差别。老年血脂异常的防治首先是根据患者心血管风险的分层，来制定血脂控制目标。

　　LDL—C作为首要目标。危险分层越高，LDL—C治疗目标值应越低。

　　目前，绝大多数血脂防治指南有具体的LDL—C控制目标。2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会(ESC/EAS)的指南：极高危(冠心病、缺血性卒中、外周动脉血管疾病、 和慢性肾脏疾病)<1.8 mmol/L；高危，LDL—C<1.81 mmol/L或LDL—C降幅≥50％；中危，LDL—C<2.98 mmol/L。但2013年美国心脏病学学院/美国心脏学会(ACC/AHA)联合发布的控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南却不再关注LDL—C水平，推荐医生通过风险评估工具判断哪些患者可以从他汀治疗中获益，而不单纯依赖血LDL—C水平。

　　与降低LDL—C水平所带来的确切临床效益有所不同，对于高TG和低HDL—C管理的临床益处仍值得商榷，因此各指南推荐有所不同。

四、老年人血脂异常的管理

生活方式调整是治疗的基础：生活方式调整是控制血脂异常的基本和首要措施。普通成人强调减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入：增加n-3脂肪酸、粘性纤维和植物固醇类的摄取；减重(如有必要)；增加体力活动；戒烟，以上措施被各种指南强烈推荐。

　　值得注意的是，老年人营养不良、贫血并不少见，饮食调整时应避免诱发营养不良和贫血；老年人体力活动应量力而行，循序渐进，避免激烈的体力活动；老年人特别是高龄，不鼓励积极的减重。

药物治疗：选择药物的流程：评估总体心血管风险：确定该患者所处危险分层的LDL—C目标值；计算为达到该目标LDL—C需降低的百分比；选择一个能达到该目标值的他汀；根据他汀治疗的反应，逐渐加量至合适剂量；如果单用他汀不能达标，考虑联合用药。

(1)他汀是调脂治疗的基石：他汀是治疗血脂异常不可动摇的基石，同时也是关注的焦点。在涉及多个冠心病一级和二级预防的大型临床试验中，他汀类药物使LDL—C水平的降低可减少老年人冠心病的危险和各种原因的病死率约30％，与非老年人的疗效相同。此外，无论在降脂疗效、药物的不良反应等方面老年人与非老年人均相似。

　　需要注意的是，目前有关他汀类药物的临床试验中受试者年龄多在60～80岁。仍缺乏专为老年人群设计的前瞻性、大规模、随机对照临床试验，75岁以上老年人群资料很少，尚无80岁以上高龄老年人的随机大规模临床试验结果。对于高龄老年人群进行血脂筛查的效价比以及最能从调脂治疗中获益的老年亚组等仍需要进一步的研究。

(2)何时开始使用他汀：中国成人血脂异常防治指南中，高危患者LDL—C>2.6 mmol/L方可启动药物治疗。但2011年ESC/EAS指南中，高危/极高危患者即使LDL-C<1.8 mmol/L也可考虑药物治疗；而当高危和极高危患者的LDL—C>2.6mmol/L和1.8 mmol/L时，推荐立即启动药物治疗；同时对于心肌梗死患者，无论LDL—C水平均应启动他汀治疗。LDL—C>2.6mmol/L中危患者和LDL—C>4.9 mmol/L低危患者除进行生活方式干预外，亦应考虑药物治疗。而2013年ACC/AHA的指南则更为积极，根据心血管风险和获益即可确定启动他汀治疗的时机。

(3)中小剂量他汀可使多数老年患者血脂达标：人体内胆固醇的来源有两种，即饮食摄入与体内合成，主要为后者。老年人饮食总量减少，所摄人的胆固醇亦随之减少。同时，随着年龄增长人体合成胆固醇的能力下降，内源性胆固醇生成减少。因此，老年人多表现为轻中度的血脂异常，多数患者应用中小剂量他汀即可使血脂达标。

　　2013年ACC/AHA血脂指南推荐：临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)且年龄≥75岁患者应使用中等强度的他汀； ，年龄40～75岁，LDL—C在1.8～4.1 mmoL/L，且没有临床ASCVD患者应使用至少中等强度他汀，使LDL一C降低30％～49％。

(4)老年人的强化他汀治疗：老年患者是否接受强化他汀治疗，目前还存在争议，但越来越多的研究显示，强化他汀治疗即使对于老年患者，也有着重要价值。

　　几项他汀研究的亚组分析以及胆固醇治疗试验(CTT)meta分析证实，在年龄组问的效果和不良事件率是相似的。这表明对选择的老年患者进行强化他汀治疗可能是有益的。

　　积极降胆同醇治疗减少心肌缺血研究(MIRACL)，入选3 086例急性冠脉综合症(ACS)，阿托伐他汀每日80 mg，治疗16周，一级终点老年组14％，非老年组22％，绝对风险下降两组相似。普伐他汀或阿托伐他汀评估和抗感染治疗研究(PROVE—ITFIMI 22)，入选4 162例ACS，阿托伐他汀每日80 mg与普伐他汀40mg对比，治疗6个月后的LDL—C降低更为显著。其中624例大于70岁，高龄组(>70岁)相对风险下降(RRR)和绝对风险下降(ARR)分别是40％和8％，减少一个事件需要治疗的患者数量(NNT)12；<70岁组RRR和ARR分别是26％和2.3％，NNT40时，>70岁组受益更大。强化降脂治疗新靶点研究(TNT)的再分析，10 001例稳定冠心病中有3 809例大于65岁，阿托伐他汀每日80mg或10 mg，随访4.9年，RRR和ARR分别为19％和2.3％，ARR与低于65岁组接近(2.3％)，2组的NNT接近，分别为34和26。评估老年人血脂目标研究(SAGE)，入选893例65～85岁(平均72岁)老年冠心病患者，阿托伐他汀每日80 mg(强化组)与普伐他汀(中等强度组)每日40 mg，随访12个月，强化组血脂改善更显著，心血管事件发生率更低，总死亡率比中等强度组降低77％。

　　2013年ACC/AHA血脂指南推荐：①临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)且年龄<75岁需高强度他汀，使LDL—C至少降低50％，除非存在禁忌证或出现他汀类相关不良事件；②LDL—C≥4.2 mmol/L，推荐同上：③ ，年龄40～75岁，LDL—C在1.8～4.1 mmol/L患者，但估测10年ASCVD风险≥7.5％，可能需要高强度他汀；④没有临床ASCVD或 的患者，如果LDL—C在1.8～4.1 mmol/L，且估测的10年ASCVD风险≥7.5％，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。高强度他汀指阿托伐他汀40～80 mg或瑞舒伐他汀20～40 mg。但这种推荐是否适合中国人群还有待于进一步验证。

　　但对TNT研究老年亚组的分析表明，随着年龄增加，大剂量他汀组主要心血管事件发生率降低，但相关的不良反应明显增加，患者的停药率增加。积极降脂进一步减少临床终点试验(IDEAL)中，对于稳定性冠心病的老年患者，未发现强化他汀治疗的明显获益，而不良反应及中断治疗的患者明显增加。上述研究提示，单纯依靠增加他汀类药物的剂最不是强化降脂治疗的唯一方法，也不是最好的方法。不宜为片面追求LDL—C的降幅而过度加大剂量。此外，迄今，仍缺乏专为高龄老年人设计的前瞻、随机对照、大规模临床试验，需要更多证据来证明大剂量他汀使老年人获益。

降脂药物在老年人中的合理使用：老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于因药物的相互作用而发生不良反应。且老年人耐受性差，药物不良反应如不能及时发现和控制，往往预后较差。此外，老年人服用药物种类多，经济承受能力差，过于担心药物的不良反应，影响药物依从性。应该针对老年患者的特点，在药物使用时最大限度地发挥药物的疗效，精简用药，最大限度规避药物的不良反应。

　　为了安全使用降脂药物，建议在老年人中注意以下几点：

(1)小剂量开始，在监测肝功能条件下逐渐增加剂量：治疗前常规查肝功能，使用他汀类药物治疗过程中仔细观察黄疸、肝脏肿大、乏力不适及嗜睡等肝脏损害的症状和体征，一旦出现应及时停药，全面评估明确肝脏损害的原因；对于正在服用他汀类药物的患者，建议定期复查肝功能；如果已观察到肝酶升高>正常上限3倍，应暂停服用他汀，每l～2周复查肝酶，肝酶恢复正常后，再考虑重新服用他汀或减量或选择其他调脂药。

(2)注意肌病风险：他汀类药物引发肌病的风险罕见，呈剂量依赖性，下述情况可增加肌病危险：剂量过大；高龄(尤其>80岁，女性多见)；体型瘦小、虚弱；多系统疾病(如慢性肾功能不全、甲减)；合用下列特殊的药物或饮食：贝特类(尤其足吉非贝齐)、烟酸、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克托霉素、人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮及酗酒等。

　　老年人常存在不同程度的退行性关节、骨骼和肌肉病变，一旦出现肌无力、肌痛等症状，正确判定原因非常重要，注意排除他汀类药物引发的肌病如果难以与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，需要查血肌酸激酶(CK)。

　　2011年ESC/EAS指南4推荐：启动治疗前检查CK，如果CK>5×正常上限(ULN)，不使用他汀，复查。开始用药后：不推荐常规监测CK，如有肌病表现查CK；如果用药后，CK>5xULN，则停药，查肾功能和每2周查CK，注意有无其他引起CK一过性升高的原因，如持续升高，注意有无继发性肌病可能。如果用药后，CK<5xULN：如没有肌肉症状，继续他汀(但患者需警惕报告症状)并考虑进一步检查CK，如有肌肉症状，规律监测症状和CK。

(3)他汀与新发 ：他汀，尤其是大剂量，增加新发 风险，而老年人本身 风险就较普通成人高、在选择他汀治疗的老年人群时应注意以下两点：①对于心血管病高危患者，相比其心血管获益，他汀增加新发 风险小，因此无需改变现行的他汀类药物治疗推荐意见；②对于心血管风险较低的患者，采用他汀类药物治疗，则需警惕上述风险，定期监测血糖，不宜采用大剂量他汀治疗。

(4)他汀与肾脏风险：老年人的肾功能随年龄增长而减退，老年人肌酐合成减少可能使部分肾功能不全的老年患者血肌酐水平正常，而误导临床医生认为患者肾功能正常。因此，老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能情况(不能仅凭血肌酐水平评估肾功能)、关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类。

　　鉴于不同他汀代谢途径的差异，美国肾脏病基金会和改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐CKD患者他汀治疗剂量的调整建议，在6种他汀类药物(阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀)中，只有阿托伐他汀和普伐他汀治疗在肾小球滤过率30～90、<30和<15 ml min-1 1.73m-2范围均不需被调整。

(5)他汀对认知的影响：老年人随着年龄的增加，出现认知障碍的风险增加。同时，他汀类药物具有潜在的非严重性和可逆性认知方面的不良反应，如记忆丧失、意识模糊等，这种影响与年龄显著相关。但在停用他汀类治疗后是可逆性的。因此，在使用他汀类药物时需关注他汀对认知的影响。在痴呆人群中，脂质H标和脂质测定频率均可降低要求，应考虑对非动脉粥样硬化痴呆的个体进行适宜的他汀类药物治疗，在看护者支持不佳的晚期痴呆老年患者中，应审慎选用药物治疗。

(6)谨慎使用联合调脂治疗：严重混合型高脂血症，他汀类效果不佳时，可考虑与其他调脂药物联合。鉴于老年人耐受性差，联合使用发生不良反应的风险明显增高，宜根据药物的药代动力学特点，选择发生药物的相互作用较少的药物，从各自的小剂量开始，严密观察不良反应，监测肝功能和CK。

随访和监测血脂的频度：定期监测血脂水平。2012美国临床内分泌学专家协会(AACE)推荐在启动治疗后6周评估血脂状态，并间隔6周再次评估，直至达到治疗目标；如存在下述临床情况，推荐更频繁地评估血脂状态：使用已知可影响血脂水平的新药；动脉粥样硬化血栓形成性疾病的进展；体重明显增加；任何血脂参数意想不到的改变；发生了新的冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)危险因素；新的临床试验证据或建议更严控制血脂目标的指南出现。

　　 2011 ESC/EAS指南4提出： 治疗前至少2次，间隔1～12周(除了急性冠脉综合征要立即启动他汀同时查血脂)；启动治疗后，每(8±4)周复查，调整剂量后每(8±4)周，直到达标，如果达标，每年复查(如果没有依从性问题或其他特别原因)。

五、老年人调脂治疗的现状

　　尽管循证医学提供了老年血脂异常患者接受他汀治疗的有效性和安全性的有力证据。然而，现实世界中老年人他汀的使用率低，且中断率高。影响他汀类药物依从性的因素中，高龄(75岁以上)排在首位，低收入、抑郁症、痴呆及治疗后新发冠心病事件，也是中断他汀类治疗的危险因素。

　　老年血脂异常存在明显的治疗不足现象：一方面是老年人群较少进行血脂的筛查，另一方面与患者和医师对老年血脂异常未予足够重视有关。此外，血脂异常患者应重视他汀的长期治疗依从性，而经济原因是影响患者中断他汀治疗的重要原因之一。因此，选用他汀时，应选择高性价比和不良反应小的他汀，以保证患者的长期治疗。

　　综上所述，老年血脂异常已成为一种流行病，但我国对防治老年血脂异常还存在知晓率、治疗率和控制率低的问题，临床实践与指南的标准仍有较大差距。降低LDL—C是老年血脂异常防治的首要目标。生活方式调整和他汀类仍是血脂异常治疗的基石。在老年人这一特殊人群中，只要掌握好用药指证，严密监测药物的不良反应，调脂药物的应用必然对老年心脑血管疾病的防治发挥重要的作用。

　　作者：中山大学附属孙逸仙纪念医院内分泌科 王川，严励

　　来源：中华内分泌代谢杂志2014年11月第30卷第11期