今天我们来看看糖代谢异常合并肝脏疾病，降糖药要如何使用?

目前降糖药物主要有9大类，包括口服类药物和注射类药物。选择降糖药物时需考虑肝病类型及肝功能情况。常用的降糖药物除有降糖作用外，部分药物还有改善肝脏病变的潜在益处。

一.双胍类药物

如二甲双胍，其是治疗MAFLD(代谢相关脂肪性肝病)伴T2DM(2型 )的一线用药，通过对线粒体复合物I的抑制，有效改善肝脏和外周胰岛素抵抗，并减少内源性葡萄糖产生。其有降低肝脏脂肪含量的作用，可用于ALT、AST轻度升高者。但并不能持续降低非酒精性脂肪性肝炎者的脂肪含量或炎症标志物。

美国肝病研究学会推荐将二甲双胍作为PTDM(移植术后 )首选的口服降糖药物，适于肾功能正常的肝移植者。对肝癌合并 ，二甲双胍治疗有益于肝癌的转归，其通过降低糖酵解来抑制肝癌细胞的增殖，并减少HCC(肝细胞癌)转移迁徙，及降低肝切除术后HCC 复发的风险。

注意事项：有一定乳酸性酸中毒的风险，晚期肝衰竭和持续摄入酒精者禁用。

二.胰岛素促泌剂

如磺脲类药物、格列奈类药物，经典的是磺脲类药物。磺脲类药物主要经肝脏代谢，因肝硬化者肝糖原受损、胰岛素分解代谢障碍，易发生低血糖，特别是失代偿期或晚期肝硬化者。此外，格列奈类药物也有致低血糖的风险，在相同降糖效力下，其低血糖的风险和程度较磺脲类药物低。磺脲类药物可能降低慢性乙肝 者HCC的发生。

注意事项：不良反应主要是低血糖、体重增加。美国 学会建议，有低血糖风险者不推荐使用胰岛素促泌剂。

三.噻唑烷二酮类药物(TZDs)

经典的胰岛素增敏剂，如吡格列酮、罗格列酮。吡格列酮可在降糖的同时降低MAFLD者的脂肪含量，改善肝纤维化，减轻MAFLD的严重程度。乙肝合并 者中，吡格列酮可减少肝硬化、肝癌的发生。罗格列酮主要经肝脏代谢，对活动性肝病或ALT水平高于正常上限的2.5倍者、严重肝功能障碍者避免使用。

注意事项：可引起水钠潴留、体重增加，有加重或致充血性心力衰竭的风险，禁用于美国纽约心脏病学会心功能分级在III级及以上者。同时有加重骨质疏松(骨折)的风险，禁用于严重骨质疏松和骨折病史者。

四.α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)

通过减少肠内碳水化合物的吸收，而降低餐后高血糖，如阿卡波糖、伏格列波糖。阿卡波糖可改善肝性脑病者餐后血糖水平、降低血浆氨水平，增加排便频率。

注意事项：阿卡波糖禁用于肝功能不全合并严重肾功能损害者(肌酐清除率< 25ml/min)。伏格列波糖有引发高氨血症恶化伴意识障碍的可能，对严重肝功能障碍者慎用。

五.DPP-4抑制剂

可抑制整合素的表达，而抑制肝窦毛细血管化，改善 合并NAFLD(非酒精性脂肪性肝病)的肝损伤。沙格列汀、利格列汀在肝功能不全者中无需调剂量，但缺乏西格列汀、维格列汀用于严重肝功能不全者的数据。

注意事项：维格列汀禁用于肝功能异常(血清ALT或AST超过正常值上限3倍或持续升高)者。沙格列汀、阿格列汀可能增加心衰发生风险，尽量避免在合并心衰的 者中使用。若怀疑出现胰腺炎，停用。

六.SGLT-2抑制剂

有降糖、减重，保护胰岛β细胞功能的作用，如达格列净、恩格列净和卡格列净。对轻、中度肾功能不全者还有潜在的肾脏保护作用。SGLT-2抑制剂在肝病合并糖代谢异常的应用，仅有少量报道。研究显示，SGLT-2抑制剂可改善MAFLD伴T2DM者的氨基转移酶水平，并减少肝脏脂肪含量。

恩格列净降低T2DM者的氨基转移酶水平与肝脏脂肪的降低一致，与体重或HbA1c的变化无关。但目前不推荐用于重度肝功能不全者。卡格列净通过阻断葡萄糖诱导的黏附分子的活化来抑制肝癌的生长，推荐用于 合并HCC者。

注意事项：常见不良反应为生殖泌尿道感染。罕见的不良反应包括酮症酸中毒(主要发生在1型 和自身胰岛素分泌缺乏的2型 者)。可能的不良反应包括急性肾损伤(罕见)和骨折风险(罕见)，初用药时注意避免直立性低血压和脱水。

七.胰岛素

对所有类型的肝脏疾病合并糖代谢异常均适用，尤适于口服药物治疗不佳或有禁忌证者。

肝硬化 者的胰岛素需求量可能有所不同，代偿性肝硬化者与失代偿性肝硬化者相比，需求量可能更大。

移植后2个月内的PTDM，降糖方案也以胰岛素为主。肝移植术后早期及大剂量糖皮质激素免疫抑制方案中，胰岛素可预防性使用。当胰岛素用量减少至<20U且肝功能正常时，可考虑停用胰岛素改口服降糖药物。肝切除围手术期的降糖方案以静脉滴注小剂量短效胰岛素或应用胰岛素泵为主，避免静脉注射胰岛素。

《中国肝移植受者代谢病管理专家共识(2019版)》中指出，肝移植术后早期，当移植肝功能尚未完全恢复时，若合并明显的高血糖症状或HbA1c明显升高，应予胰岛素治疗。同时大剂量使用糖皮质激素时，胰岛素治疗是最佳选择。随着肝移植术后时间的延长，胰岛素用量降至24 U/d以下且移植肝功能正常时，可给予口服降糖药物。

对通过改变饮食习惯、加强运动及调整免疫抑制方案等均未能有效控制血糖的PTDM受者，也需给予口服降糖药物。肾功能正常时可选用二甲双胍或磺脲类药物，肾功能受损时首选磺脲类药物(如格列吡嗪和格列美脲)。

注意事项：因胰岛素在肝脏代谢，使用不当易发生低血糖，需密切监测，肝功能较差者更需谨慎。可引起体重增加。

八.GLP-1受体激动剂

如艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽和洛塞那肽，可抑制食欲，减轻体重，改善MAFLD的组织学特征。艾塞那肽、利拉鲁肽均可降低 者的肝内脂质含量和循环中的氨基转移酶水平，并与HbA1c水平降低相关。利拉鲁肽可在48周内使肥胖者的非酒精性脂肪性肝炎消退并延缓纤维化的进展。

GLP-1可促进胰岛素分泌，并抑制胰高血糖素。失代偿或终末期肝病者，其肝脏胰岛素清除效率低，胰岛功能差，GLP-1受体激动剂使用受限。利拉鲁肽尚未明确是否主要通过肝脏代谢，不推荐用于重度肝功能受损者，对轻、中度肝功能异常者不需调剂量。度拉糖肽、利司那肽主要经肾脏代谢，适于各类型的肝功能不全者，且无需调剂量。

注意事项：可能致恶心、厌食等胃肠道反应及体重减轻，对比较瘦弱者不适合。因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常者不宜使用。