陈丽教授开门见山地介绍，与性腺功能障碍是相互影响的，最常见的情况是 合并性腺/生殖功能异常，指因糖代谢异常影响到性器官功能，原因包括血管病变、神经病变、精子数/活力下降，可导致性行为能力下降(如勃起功能障碍，即ED)、生育力低等。

需要注意的是，性腺功能减退症不仅会出现性功能障碍，同时会伴有激素水平异常，包括 对下丘脑-垂体-性腺轴产生的影响。其中，2型 (T2DM)更多影响上游下丘脑-垂体，约1/3的长病程男患者有低促性腺激素性性功能减退;而女患者更多存在高雄激素血症(绝经后为主)。而1型 (T1DM)则更多影响到性腺本身。

那么特殊类型 会遇到哪些性腺问题呢?陈丽教授指出，第一种是低促性腺激素性性腺功能减退症，是因促性激素释放激素和/或促性腺激素产生不足、分泌障碍或活性缺失导致的疾病，其主要特征为性征缺失和不育，相当一部分(约29%-24%)可能合并 糖代谢的异常。第二种则是高促性腺激素性性腺功能减退症，即在下丘脑-垂体-性腺轴的下游，性腺(睾丸或卵巢)本身发育异常而形成的高促性腺激素性性腺功能减退症，最常见的如Turner综合征等。

看病例，带你搞定 合并性腺功能障碍治疗!

接下来，陈丽教授通过2个病例来详细介绍了 合并性腺功能障碍患者的诊断与治疗方法。

病例一

患者男性，22岁，因“发现血糖高伴发育迟缓6年”于2012年收入院。

病史：患者16岁时因乏力查血糖为16.11mmol/L，诊断为“ ”收住当地医院。

检查结果：

甲状腺及性腺彩超：1.双侧甲状腺体积偏小;2.双侧睾丸体积偏小;

磁共振扫描示垂体较小;

骨密度较同龄人低;

染色体检查未见异常。

期间给予胰岛素、生长激素、优甲乐等治疗，出院后继续予生长激素治疗近1年，优甲乐治疗约2年，身高增长约20cm;预混胰岛素30R，早16U、晚15U注射，近2月来自测血糖控制不佳，门诊查体发现第二性征不显，以“ 、垂体功能减退”收入院(山东大学齐鲁医院)。

个人史：臀位难产，出生体重3kg，出生时有重度窒息、抢救史，有输血史;自幼身高落后大部分同龄人;体弱多病、偏食高甜食物;学习成绩居中上水平。

婚育史：未婚未育。

家族史：否认家族遗传史。

体格检查：体温36.5 °C、心率80次/分、呼吸频率20次/分、血压125/87mmHg、体重66kg、身高169cm。身体质量指数(BMI) 23.1kg/m2，上部量82cm、下部量87cm，臂长154cm。

一般情况可，甲状腺未触及。无变声，未见喉结，无阴毛、腋毛、胡须，双侧阴囊色浅可触及睾丸，右侧约4ml、左侧约5ml(Tanner分期2期)。

辅助检查：

患者在当地诊断为1型 (T1DM)，根据辅助检查结果谷氨酸脱羧酶(GAD)±，可能提示T2DM?青少年发病的成人型 (MODY)?(青少年起病，胰岛自身抗体弱阳性)。再看甲状腺功能，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲腺原氨酸(FT4)偏低，促甲状腺激素(TSH)为2.13，可能存在下丘脑/垂体性甲减。

进行性腺功能评估后发现，患者存在低促性性腺功能减退症，那到底是下丘脑的问题，还是垂体的问题呢?

结果来了，垂体磁共振示：垂体发育不良(高约3mm、上缘平直、信号均匀、后叶T1高信号存在，平体柄正常居中)。

在临床上首先应怀疑垂体性甲状腺功能减退，如垂体阻断综合征等;其次应考虑下丘脑性甲减，如Kallmann综合征等。

诊疗思路：

追问病史发现，患者父亲、患者本人均有嗅觉减退。行静脉滴注、延长GnRH兴奋试验(250μg静脉滴注8小时)。GnRH泵试验性治疗1个月，并用人绒毛膜促性腺激素(HCG)+睾酮替代治疗，观察血糖控制情況，临床拟诊Kallmann综合征。

随访治疗结果显示，1年后患者第二性征明显改善并结婚，婚后给予生精治疗[加用高纯度尿促性素(HMG) 75-150U 每周2次]，患者血糖控制可(二甲双胍+阿卡波糖)。1年后精液常规可查见精子，2年后行体外受精联合胚胎移植技术(IVF)、妻子成功妊娠，孕育一对龙凤胎。

陈丽教授指出，在临床上应高度关注青年起病的 患者，不轻易、武断分型;若青壮年骨质疏松，更要注意询问、检查生长发育(尤其是性腺)情况，及早发现问题、及早诊治;甲状腺功能减退可能影响糖脂代谢，而通过纠正性腺问题也能带来代谢方面的获益。

早发现早治疗，说不定能让患者性功能恢复，收获完美爱情哦!

接着看下一个病例。

病例二

患者，女，17岁，门诊以“原发性闭经”于2013.8.3收入院。

1年多前查体空腹血糖高(8.31mmol/L)诊断为" ”。就诊时身高139cm，身材矮小、第二性征未发育。

病因是什么呢?

门诊评估：

骨龄落后，仅符合女性大致10.5岁骨龄X线表现;

生长激素激发试验：生长激素激发试验示生长激素绝对缺乏;

垂体平扫符合垂体发育不良;

是单纯的生长激素缺乏引起的矮小吗?

+性腺功能减退+特殊体貌特征提示我们，并非如此简单!

+矮小+特殊体貌特征(眼裂宽、高腭弓)=?

查体发现：特殊体貌，第二性征未见发育。

辅助检查结果：

性激素：促卵泡激素(FSH) 42.74mIU/ml(偏高)、黄体生成素(LH) 19.21mIU/ml(偏高)、雌二醇(E2) 24.33pg/ml(偏高)。

妇科B超：宫腔未探及卵巢，膀胱后条状低回声(始基子宫?)。

通过矮小女性+特殊体貌+高促性高促性腺激素性腺功能减退症+始基子宫，高度怀疑Turner综合征?院外染色体检查正常?进一步行培养细胞荧光原位杂交核型分析。

染色体数目荧光原位杂交(FISH)复查报告显示核型为45X的细胞为51% ;46XY细胞占49%，提示该患者为Turner综合征(嵌合体型)。

一起来看看Turner综合征诊断依据：

临床特征：

身材矮小(-2.5 SDS以下);

新生儿颈璞或先天性淋巴水肿;

多种躯体畸形;

高促性腺激素性腺功能不全：表现为与性腺发育不全有关的躯体异常，如子宫幼稚型，或发育不良、条索状卵巢，外阴发育不良型等。

染色体核型异常：45X、 45X/46XX (Y)、45X/47XXX。

陈丽教授强调，虽然临床体征提供第一线索，但染色体核型是确诊的依据。

通过这个病例，陈丽教授指出，对于临床上高度怀疑考虑Turner(难以解释的生长落后、性发育迟缓等)，查染色体(-)的患者。有必要考虑排除嵌合体的情况：

1.增加读片数目;

2.进行皮肤成纤维细胞培养;

3.细胞培养、原位杂合检测。

陈丽教授强调，对于这类患者的诊断要重视临床证据和线索，要考虑到基因检测等假阴性的可能并分析改进。

对于Klinefelter综合征的诊断治疗，陈丽教授指出，这类患者在不同发育阶段的表现不同：

婴幼儿期：可能有出生体重低、头围小、阴茎小和隐睾，可能有尿道下裂等先天畸形;

儿童期：可有言语、阅读和拼写障碍，学习困难、智力比正常儿童低;

青春期：睾丸小为最显著特征，质地较韧，患者表现为类无睾症体型，身偏高、身材比例异常，第二性征发育不良、胡须、腋毛和阴毛缺失，男性乳房发育。

成人期：常因不育就诊，精液分析示无精子症。

24%的患者存在胰岛素抵抗，10%-39%有糖耐量减低及 。患者存在肌肉脂肪比例异常，体脂含量较高而肌肉含星较低。

骨代谢异常：40%成年存在骨量减少，25%存在骨质疏松。约1/3患者合开静脉曲张，血栓、溃疡，可能与雄激素缺乏导致的纤维蛋白溶解降低有关。

最后，陈丽教授总结3点，当“ ”遇上“性腺功能减退”

警惕特殊类型，早筛查、早诊断、早治疗;

性腺影响代谢——性激素合理替代带来代谢获益;

代谢影响性腺功能——改善糖代谢对性腺/生殖功能的获益。