2型 ，早期联合 vs. 阶梯治疗，如何选择?

广东省中医院珠海医院丁萍教授指出，在给2型 (T2DM)患者选择降糖方案时，首先需考虑血糖水平;其次需要关注患者并发症情况、年龄等;第三需要考虑患者的耐受性和经济状况。临床上遇见的中年男性新发 患者大多伴 的危险因素，工作忙、压力大、应酬多、运动少。有些患者血糖很高，可能需要胰岛素强化治疗。有些患者血糖并非很高，且不愿意住院，需在门诊制定降糖方案，那么该选择早期联合还是阶梯治疗呢?阶梯治疗是指在强化生活方式干预下，使用二甲双胍三个月后血糖不达标，加用第二种药物如果仍不达标，加用第三种药物。UKPDS研究表明[1]，早期控制血糖对于远期结局、并发症，代谢改善都具有良好获益(图1)。另外，血糖存在“代谢记忆”效应，早期的血糖管理带来的远期并发症获益，会伴随 的发生发展，不断的凸显出来。因此，对于血糖偏高的患者(HbA1c7%-8%)，早期联合降糖的疗效好、获益多。

自由联合 vs. 固定复方，如何选择?

南方医科大学南方医院内分泌科高方教授指出，T2DM全球发病率高，中国居首位，且经济负担重。治疗依从性影响血糖控制，对口服降糖药物不依从指标每增加10%，糖化血红蛋白(HbA1c)升高0.14%[2];全因死亡率增加39%，全因住院率增加38%[3]。研究显示，口服降糖药的2型 患者，随着给药频次和片剂负担的增加，其对治疗依从的可能性逐渐降低。固定复方制剂治疗方案，降低服药片数，从而可改善依从性。为期24周的观察性研究显示[4]，与自由联合相比，维格列汀/二甲双胍固定复方制剂治疗依从性高达98.9%(图2A)。降糖疗效方面，维格列汀/二甲双胍片50/1000 mg bid治疗24周，平均HbA1c降幅达1.8%[5](图2B);德国头对头比较研究证实，维格列汀/二甲双胍固定复方制剂降低空腹血糖优于西格列汀/二甲双胍复方制剂[6]。

广州市番禺何贤纪念医院张鹏教授列举了T2DM合并高血压的典型病例并探讨治疗策略。该患者是一名女性，66岁，血压升高10年，目前应用氨氯地平 5mg qd治疗，测得血压155/85mmHg;确诊2型 2年，平素通过饮食及运动疗法+二甲双胍 500mg bid治疗，测得HbA1c8.5%，实验室检查同时发现血脂、尿酸均升高，初步诊断为高血糖、高血压合并代谢综合征。基于患者血糖、血压均控制欠佳，因此调整治疗方案。降糖方面，加用维格列汀，血糖控制仍然不理想，换用维格列汀二甲双胍固定复方制剂后，治疗8周，HbA1c降至 6.6%，血糖得到良好控制。降压方面，换用缬沙坦/氨氯地平单片复方制剂，8周后血压降至128/70mmHg，得到控制良好。

老年科的教授阐述了复方制剂在老年科的应用。她指出，老年科患者平均年龄超过80岁，合并多种疾病，比如 、高血压、高尿酸等代谢疾病独立共存，平均服用药物多达8-10种。再者，老年患者吞咽功能减退，记忆力减退，应尽量减少服药片数和次数。因此，复方制剂非常适于老年患者。另外，老年患者不良反应发生率高，复方制剂中每种单药剂量不会很大，机制互补，满足疗效的同时安全耐受性好。因此，老年患者使用复方制剂简便依从，亦可兼顾疗效和安全性。

2型 合并血脂异常患者，如何选择降脂药物?

珠海市人民医院袁琳教授对2017年《中国2型 合并血脂异常防治专家共识》进行了详细的解读。共识指出2 型 患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险[7]。中国T2DM 患者合并血脂异常的比例高、治疗率、达标率低。《共识》指出[7]，他汀类药物是首选的降脂药物，在兼顾疗效、安全及费用的基础上可选用中等强度他汀，适合大部分T2DM 合并血脂异常患者降脂治疗。若血脂未达预期目标，则在强化生活方式干预的同时，加用其他非他汀类药物如贝特类药物或依折麦布。

中山市人民医院内分泌科梁干雄教授指出， 本身是冠心病的等位症，血脂升高，心血管风险会更高。因此，降糖的同时需兼顾降脂，且不能降脂过快。氟伐他汀是中等强度他汀，因其经过CYP 2C9代谢，与其他药物合用相互作用少，与贝特类联用比较安全。另一方面，中等强度他汀降脂适度，安全性也更好。另外，我们在选择降脂药物时也需要来考虑对血糖的影响。高强度他汀可能会导致新发 。

广东省中医院珠海医院丁萍教授指出，高血脂是 多种并发症的基础，也是很多心脑血管疾病，特别是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。临床中，中年2型 患者合并血脂异常已经超过50%，患者在选择降脂药方面接受度比较高。医生和患者在选择降脂药物的主要顾虑是药物的副作用，比如肝功能异常、肌痛等。她个人主要基于颈动脉硬化斑块的情况，如果斑块比较明显，选择高强度他汀比较多;如果患者合并肝功能不全，选择氟伐他汀比较多，安全性高。

总结

最后，赵教授和梁干雄教授对本场会议进行总结。赵教授指出，对于2型 患者，应基于患者血糖水平选择联合治疗或单药治疗。早期联合治疗对于患者远期血糖控制以及延缓并发症均有获益，也就是血糖控制的“记忆效应”。药物选择方面，复方制剂的依从性优于自由联合，维格列汀/二甲双胍固定复方制剂，早晚各一次，晚上一片可有效控制空腹血糖。梁干雄教授指出，2型 合并血脂异常需要降脂治疗，中等强度他汀可满足降脂需求，且安全耐受性好。