最新一期合享沙龙来到了山西太原，在山西省心血管病医院韩学斌教授的主持下，与会的心内科、肾内科、内分泌主任们从各自的角度探

突破传统、关联亚洲，

早期联合降糖有了王牌证据!

山西省中医院内分泌科主任郭俊杰教授介绍，2 型 (T2DM)的主要病理机制为胰岛素抵抗和 β 细胞衰竭[1-3]，传统阶梯治疗模式推荐二甲双胍和综合生活方式干预为一线治疗[4]。ADOPT 研究[5]发现，新诊断 T2DM 患者接受单药治疗初期血糖明显下降，但伴随病程进展，其 β 细胞功能逐渐衰竭。另外，有研究[6]对比了传统阶梯治疗模式和早期强化治疗在较长病程中的血糖管理情况，长期的随访发现早期强化治疗能更好的控制患者的血糖，但传统阶梯治疗模式未能合理、及时控制血糖。

图 1 传统的阶梯治疗模式：未能合理、及时控制血糖

郭俊杰教授分析，及早强化治疗并不是近年才出现的降糖治疗理念，经典的 UKPDS-10 年结果[7]早已证实早期良好的血糖管理可带来远期并发症获益，且对比其他强化治疗 [8-9] 研究更加印证了强化宜早期的结论，目前国际权威指南对早期联合治疗也均有推荐 [10-11] 。

基于多数大型 研究仅针对白种人群体的情况，一项多中心、多种族的大型随机对照研究——VERIFY [12] 于 2019 年欧洲 研究协会(EASD)年会上公布，引起了亚洲 领域的高度重视。郭俊杰教授分析，该研究覆盖全球 34 个国家、254 个中心的不同种族人群(亚洲人群占 18.6%)，入组患者存在糖化低、病程短、未用药或用药少等特点，具备临床代表性。VERIFY 研究结果也证实了在新诊断 T2DM 患者中，二维早期联合的治疗策略较二甲双胍单药治疗能够显著、持续地改善患者的长期血糖控制情况，为此类患者提供了获益更多的新策略。

明察秋毫作对比，

这些方案竟然有这么多不同

目前，二肽基肽酶 4 抑制剂(DPP4i)联合二甲双胍被权威指南推荐为单药治疗控糖不佳患者升级优选方案，或是基线 HbA1c 大于 7.5%患者初始治疗优选方案[13]。山西省中医院肾病科主任高峰教授指出，DPP4i 联合二甲双胍能得到医生和患者的认可，除因为该组合存在的机制协同互补、覆盖多重病理机制的优势[14-16]外，还得益于其复方制剂带来的便利性和潜在的疗效增益作用：

一项系统性综述和 Meta 分析 [17] 证实，复方制剂减少药片数量，对比自由联合更能提高患者依从性、更显著降糖;

一项真实世界研究回顾性分析 [18] 显示：自由联合转换为复方制剂后，降糖效果更佳( p<0.05);

在谈及如何从众多 DPP4i+ 二甲双胍的复方制剂中择优而治的时候，高峰教授认为关注细节是一位技术高超的医生所必备的条件，剥茧抽丝来看：

01. 分子结构区别：

与西格列汀、利格列汀相比，维格列汀是底物样酶抑制剂[19-21]，其酶抑制作用更持久、抑制率高达 95.4%(高于西格列汀和沙格列汀)[22]，快速结合、缓慢解离是其特点。

02. 便利性区别：

自由联合给药转换为复方制剂时，仅二维联合的给药剂量/频率均不变，易于口服;

转为二甲双胍联合西格列汀/利格列汀时，DPP4i 从一天一次(QD)变为一天两次(BID)，血药峰浓度、生物利用度降低[23-24];

转为二甲双胍联合沙格列汀时，二甲双胍从 BID 变 QD，血药峰浓度和口服舒适度下降[25-26]。

表 1 DPP4i+ 二甲双胍复方制剂的区别一览

高峰教授结合肾病科临床经验分析，宜合瑞(维格列汀二甲双胍片)简化治疗、患者长期依从性高[27]，对合并症较多的患者而言治疗费用更经济[28]，且不经过 P450 酶代谢[29]、药物相互作用风险低[30]、轻中度肾功能不全患者无需调整剂量[31]，其降糖疗效和安全性已得到多项研究证实[28,30,32]，是长期管理 T2DM 的得力助手。

讨论环节

在场的来自不同学科的专家学者针对 患者的综合管理展开热烈的讨论。

首先，内分泌科医生提出， 的治疗关口要前移，合用药能更及时、更好地控制早期血糖。VERIFY 研究针对新发 患者，即中青年、使用二甲双胍时间较短的 T2DM 患者，并发现二维联合较单药治疗能带来更多更明显的获益，得到了延长控糖有效期达 5 年、终点事件发生率明显下降的优秀结果，是鼓舞人心的。

其次，心内科医生则一致认为，降糖治疗与降压治疗有异曲同工之妙，早年便提出尽早强化以延长有效控制时间、改善患者结局的治疗理念。此外，作为非内分泌专科医生，面对众多合并 的心内科患者，在不熟悉降糖方案的情况下更加担心低血糖问题，而 VERIFY 研究作为大型多中心研究，入组患者的 HbA1c 水平较低，结果却显示低血糖风险很低，心血管事件发生率也很低。经过此次多学科会议的交流后，心内科医生收获了一件能够打消疑虑、放心降糖的有力武器。

再次，在场的肾内科医生表示，长期高血糖对肾脏的威胁不容小觑，将近有 30%-50%的 肾病患者因为血糖控制不佳发展为尿毒症阶段，而血液透析患者通常存在内分泌失调问题，透析过程中尤其惧怕低血糖，因此降糖药物的安全性对肾内科医生而言非常重要。维格列汀作为底物样酶抑制剂，二维联合不仅控糖效果好，还具有低血糖风险低、轻中度肾功能不全患者也可使用的优点，为肾内科大夫提供了窗口。

最后，山西医科大学附属第二医院心内科的主任张雪娥教授进行了总结： 是内分泌、心内科、肾内科常见交叉疾病，需要多学科交流和学习。本次会议我们收获了早联合早获益、早达标长获益的跨学科知识，通过 VERIFY 研究了解了二维联合能够带来 5 年显著降低继发失效风险 49%、56%的患者 5 年 HbA1c 持续达标的事实。同时，该方案具备服药便利、药物相互作用少、不通过肝代谢、轻中度肾功能不全患者亦可使用等诸多优势，未来或能够让就诊不同科室的 患者从中获益!

这真是：传统阶梯来出招，糖魔看似术更高;联合降糖不怕早，N 种烦恼一招消。