临床试验已经证明肥胖症合并2型 患者可以通过胃转流手术(又称Roux-en-Y胃旁路术)得到有效治疗。然而，人们对其治疗机制一直存在争议。有人认为胃转流手术可对 产生有临床意义且独立于减重的影响，例如血浆支链氨基酸及其酰肉碱减少、循环胆汁酸增加及肠道菌群变化。

尽管上述观点均有一些数据支持，但数据互相矛盾，且存在明显的混杂因素。2020年8月20日，《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表的一项针对肥胖症合并2型 患者的单中心前瞻性队列研究，表明胃旁路术的疗效与减重本身相关，而无独立于减重的明显临床效应。虽然这项研究仅包含22例患者，但严谨的试验设计在一定程度上弥补了非随机小样本研究的缺陷。

和肥胖症不断上升的发病率已对人类健康构成重大威胁[1]。一项对以色列全国青少年的流行病调查报告显示青少年重度肥胖显著提高2型 早发率[2]。目前认为，肥胖患者因其胰腺脂肪沉积致使组织微环境缺氧，进而通过持续性炎症反应、内质网应激和线粒体损伤等机制引起胰岛β细胞功能损伤及胰岛素抵抗，导致2型 [3]。虽然口服降糖药和胰岛素研发工艺的进步和成本的下降使得 成为一类可控性疾病，但终身用药的不良反应却不可忽视。

以胃转流手术为代表的减重外科手术为 的治疗带来新的选择和希望[4]。具有里程碑意义的STAMPEDE研究(Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently)首次通过随机对照试验证实了减重手术对 控制的强大作用[5]。相比强化药物治疗组12%的病例HbA1c≤6%，手术干预使得HbA1c达标率提升到40%左右。此外，手术组患者首年减重超过20 kg，明显优于强化药物治疗组的5.4 kg。该研究随后的3年及5年随访报告显示，强化药物治疗组的平均体重减轻了5 kg，但血糖水平却逐年恶化(HbA1c升高至8.5%)。而胃转流手术组平均增重约6 kg，HbA1c增至7.4%。手术组中有近四分之一病例5年后HbA1c仍达标[6,7]。

手术显著改善 的关键机制尚未完全明晰。手术后体重降低，解剖学重建导致前肠分泌变化(前肠学说)，胆汁酸和肠道菌群改变，餐后肠降血糖素和GLP-1等激素水平的增加，微量元素水平的变化均被报道与其背后机制相关[8-11]。

值得说明的是，减重手术改善 的作用是否依赖于体重的降低，似乎存在争议。胃肠转流手术相比同样减重效果的饮食控制能更显著改善胰岛素敏感性，表明减重并非手术改善 的最主要因素[12]。

Yoshino等2020年8月20日发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)的研究，纳入22例肥胖合并2型 患者，比较了胃肠转流手术和单纯饮食控制这两组患者在达到匹配的减重幅度(约18%)后多器官胰岛素敏感性、β细胞功能、24小时血糖血脂、进食混合膳食后的代谢反应等代谢功能。研究未发现两组存在显著性差异，暗示手术改善2型 的效果可能仅来自于体重下降[13]。研究者在研究前通过严格的药物控制，巧妙地选择三阶段高胰岛素-正常葡萄糖钳夹试验等方法进行血、粪便等标本的检测分析，力求用精细的研究方案去弥补病例数的不足。研究结论虽与传统认识相悖，但从科学角度看却也加深了人们对胃转流手术缓解 的认识。

当然，Yoshino的这项研究也存在局限之处。首先，该研究为前瞻性队列研究，非随机非盲，尽管进行了匹配，然而匹配因素仅为减重，一些潜在混杂因素仍可能影响研究结论的可靠性。其次，研究最终分析病例共22例，远低于研究预设的48例(每组24例)，虽然研究使用了协方差分析及回归残差验证等较为敏感的统计推断分析方法，但在较高病例退组情况下，纳入分析病例数不足仍可能无法保证统计分析效能，会使研究获得假阴性结果。再次，诚如作者所述，研究中设定的一些纳入排除标准，即研究排除了减重20±4%之外的病例，导致无法评估此区间范围外的减重对临床重要结局的影响。最后，研究结果显示手术组血浆支链氨基酸、C3/C5酰肉碱浓度、胆汁酸及肠道菌群构成变化较饮食控制组存在独立于减重的显著差异，但这些差异是否与代谢变化有关仍需要更多病例明确。

综上所述，胃转流手术及保守饮食药物治疗均被证明对缓解 有效，但既往研究显示手术的长期效果优于饮食药物治疗[6,7]。在高等级循证医学证据缺乏下，我们认为手术改善 的效果得益于减重，但胃肠道和其他器官(如胰腺)生理和分子信号转导变化仍可能是手术有效的潜在上游机制。这些生理及分子水平的变化导致持续的体重下降并改善葡萄糖水平和胰岛素敏感性。我们相信，更高质量临床和基础研究的开展或将能揭示胃转流手术改善 背后的关键原因。