II型 是慢性疾病，往往是综合了遗传基因、环境等因素共同造成的，因此治疗通常也是在药物治疗辅以良好的生活方式管理。在诊疗期间，综合患者的治疗进展，患者其他并发疾病，以及考虑患者体重、经济能力等因素，也需要有多种诊疗方案供选用。最近，美国 学会(ADA)颁布最新的 诊疗标准2020版，提供了不同的诊疗方案和用药。

降糖药那么多，2型 怎么用药?权威这样说

1.优先治疗方案

病诊疗标准推荐的II型 一线治疗方案为：二甲双胍联合综合生活方式管理(包括体重管理和运动)。

2.患者伴有其他疾病

动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)主导

对于有ASCVD风险(年龄≥55岁伴有冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%，或伴有左室肥厚)的患者，优先选择使用GLP-1RA类药物，如利拉鲁肽等;或者选择SGLT-2抑制剂，如卡格列净等。GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂都会给患者带来心血管疾病方面额外获益。

当治疗后血糖水平仍高于目标值，就需要强化治疗;而当患者对GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂产生不耐受时，可以选择一些心血管安全药物;当最初使用单一的GLP-1RA类药物后效果不理想时，可以联合使用SGLT-2抑制剂。GLP-1RA类药物可以替代为DPP-4类药物，以获得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想，还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs，如瑞格列奈等)。

慢性肾脏病(CKD)和心力衰竭(HF)主导

对于有CKD或HF风险(LVEF降低)的患者，优先选择使用SGLT-2抑制剂。如果患者对SGLT-2抑制剂出现不耐，或者有用药禁忌，或肾小球滤过不满足要求时，可以换用GLP-1RA类药物。

当治疗后血糖水平仍高于目标值时，而且患者伴有心力衰竭风险，首先要避免磺酰脲类促泌剂(SUs，如瑞格列奈等)。而对于使用单一SGLT-2抑制剂效果不佳时，可以联合使用心血管疾病获益的GLP-1RA类药物。

就需要强化治疗;而当患者对GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂产生不耐受时，可以选择一些心血管安全药物;当最初使用单一的GLP-1RA类药物后效果不理想时，可以联合使用SGLT-2抑制剂。GLP-1RA类药物可以替代为DPP-4类药物，以获得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想，还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs，如瑞格列奈等);如果患者伴有心力衰竭且GLP-1RA类药物的效果又不理想时，可以选择DPP-4类药物(沙格列汀除外)。同样地，还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs，如瑞格列奈等)等药物联合治疗。

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3.患者用药需综合其他因素

在某些情况下，通用的诊疗方案不能满足患者某些方面的需求，这时候就需要有所调整，兼顾特殊的个体化需求。这时需要兼顾以下因素：

低血糖风险因素

a.先服用DPP-4类药物，如果血糖水平仍较高，换用SGLT-2抑制剂或噻唑烷二酮药物;

b.先服用GLP-1RA类药物，如果血糖水平仍较高，换用SGLT-2抑制剂或噻唑烷二酮药物;

c.先服用SGLT-2抑制剂，如果血糖水平仍较高，换用GLP-1、GLP-1RA或DPP-4抑制剂;

d.先服用噻唑烷二酮药物，如果血糖水平仍较高，换用SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂或GLP-1RA。

如果a-d都不理想，则继续联用其他类型的降血糖药物。如果仍然无法降低血糖水平，则继续联合应用磺酰脲类促泌剂或基础胰岛素：

选择低血糖风险低的，较新一代的磺脲类药物;选择低血糖风险低的基础胰岛素。

体重因素

为了不增加体重负担，可以优先使用GLP-1RA 或SGLT-2抑制剂。如果血糖水平仍较高，换用另一种继续尝试。如果仍然不理想，可能需要考虑四联治疗。当GLP-1RA 和SGLT-2抑制剂出现不耐或者患者有禁忌时，可使用对体重影响最低的其他药物。优先选用DPP-4抑制剂。(如GLP-1RA效果不理想)

如果DPP-4类药物仍不耐受，或有禁忌，只能谨慎选用噻唑烷二酮药物、磺脲类药物和基础胰岛素。

费用问题

当患者无力承担较高昂的药物时，可以选择噻唑烷二酮药物、磺脲类药物。当这两种口服药物效果无法降低血糖，则进一步强化治疗，选用最低成本的基础胰岛素或最低成本的DPP-4类药物和SGLT-2抑制剂。