病例详情

患者，王先生，46岁，审计师。口干、乏力7年，加重伴多尿半月。

现病史：

7年前出现口干、乏力症状，赴医院就诊，查空腹血糖(FPG) 8.9mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 8.6%，诊断为“2型”，即予二甲双胍口服，配合饮食、运动治疗。

2年前开始联用格列美脲，未规则监测血糖，夜间加班时偶感心慌、出汗，进食后可缓解。近半月来，感口干明显，尿量较前增多，自测FPG 9.2mmol/L，来院门诊。

既往史、个人史、家族史：

“血脂异常、脂肪肝”史7年，否认“高血压”病史。否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。外出应酬时饮酒，无酗酒，否认吸烟。母亲及舅舅均患有 。

体格检查：

身高 178cm，体重 84kg，BMI 26.5kg/m2，腹围 92cm;HR 79次/分，BP 134/82mmHg，一般状态尚可;心、肺、腹等未见明显异常，无双下肢水肿。

实验室与辅助检查：

● 糖代谢：HbA1c 7.7% ，空腹血糖 8.1mmol/L，C肽 2.4ng/ml，餐后2h血糖 13.2mmol/L C肽 6.1ng/ml。

● 其他检查：尿常规：尿酮(-)，尿糖(±);血脂(mmol/L)：TG 3.29 mmol/L，TC 5.75 mmol/L，HDL-C 1.06 mmol/L，LDL-C 4.29 mmol/L;肝功能：ALT 75U/L，肾功能、尿微量白蛋白：未见异常。

● 影像学检查：腹部彩超：脂肪肝;颈动脉彩超、眼底检查：未见异常;双下肢诱发电位：双下肢感觉神经传导速度减慢。

患者诊断：

1. 2型 伴周围神经病变(DPN)

2. 血脂异常

3. 脂肪肝

病例特点及治疗需求分析

疾病缓慢持续进展;病史7年，除DPN外尚未发现其他 相关并发症，胰岛功能尚可。下一步治疗方案应持续有效控糖，减少血糖波动，延缓病情进展。

久坐模式，经常出差;已存在腹型肥胖、脂肪肝，需要控制体重;出差用餐不定时，希望尽可能简化方案，药物方便携带，避免低血糖发生。

口服药治疗不达标;目前两种口服药血糖未达标，二甲双胍已足量，格列美脲4mg/d，偶有低血糖发生，继续加用更多口服药可能导致低血糖风险增加。

那王先生应继续增加口服降糖药?还是起始注射剂[胰岛素/胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)]?

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指南的推荐，确保降糖疗效与获益

在调整治疗方案前，让我们看看国内外指南。

2017 中国2型 防治指南，2018 ADA&EASD指南：口服药治疗不达标的二联治疗可选择注射治疗。2020ADA指南指出在选择注射降糖药物来增加降糖效果时，优先选择GLP-1RA而非胰岛素[1-2]。

GLP-1RA的临床研究不断涌现，多项研究结果证实GLP-1RA具有降低血糖、改善β细胞功能及低血糖风险低等优势[3-5]，在 治疗中的重要地位日益凸显。而且，从首个GLP-1RA药物艾塞那肽(每日2次)获批，到利拉鲁肽(每日1次)上市，再到度拉糖肽(每周1次)中国上市，GLP-1RA不断优化为患者提供了更多的选择。

那么此患者该起始注射哪种GLP-1RA?

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现实的考量，守护患者的“诗与远方”

46岁的王先生时工作生活忙碌，每月定期出差，每次3-5天，但这份工作承载着他的理想与对家庭的责任。因此，对于治疗方案，除了稳定、全面的降糖疗效外，更期待的是对日常工作和生活质量的保障。

首先，从降糖疗效看，一项美国真实世界研究发现，随访1年，度拉糖肽降低HbA1c的疗效显著优于利拉鲁肽(HbA1c下降0.98% vs 0.77%，P<0.05)(图1左)，依从性也更优，坚持用药(治疗中断时间≤45日)的患者比例，度拉糖肽组为55% ，利拉鲁肽组为43.8%(P<0.001)(图1右)[6-8]。依从性的提高也可进一步改善血糖控制，显著降低全因死亡风险，改善临床结局[9-10]。

度拉糖肽在保障强效、持久降糖的同时，一周一次注射频率低，简单的治疗方案，可以让患者长期坚持。无需提前混悬、自动注射的简易装置，操作更简便，可即用即抛，有效地解决了，开封后保存不当带来的药效下降等问题。这些治疗方案的优点，都很契合王先生的需求。因此，度拉糖肽周制剂为其更合适的选择。

在考量了国内外指南与患者的现实情况之后，确定了下一步治疗方案：

治疗3个月后HbA1c为6.5%;FPG 6.4mmol/L;PPG 8.8mmol/L;体重下降了2.5kg，未发生低血糖(图3)。可见，王先生使用度拉糖肽周制剂的治疗方案效果很好。