迎战2型188bet在线平台网址 (T2DM)，谁会是我们面前的大敌人?

        动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)绝对首当其冲。T2DM是ASCVD的独立危险因素，ASCVD则是188bet在线平台网址 患者死亡和残疾的主要原因[1]。188bet在线平台网址 治疗的最终目的，是预防或延缓ASCVD等并发症的发生发展，提高生活质量[1]。那么，要拿下ASCVD这个大BOSS，我们应该用什么装备?

        二甲双胍应用于临床已有60余年历史，是全球防控T2DM的核心药物。作为降糖“一哥”，二甲双胍具备挑战ASCVD的能力吗?其实，早在22年前，答案就已经揭晓了……

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        过去，二甲双胍揭晓了“心”秘密

        英国188bet在线平台网址 前瞻性研究(UKPDS)一直被誉为188bet在线平台网址 研究史上里程碑式的研究。研究的主要目的之一，是评估超重T2DM患者经二甲双胍强化降糖能否带来获益[2]。在研究中，753例新诊断的T2DM患者随机接受二甲双胍(n=342)或传统治疗(n=411，主要是饮食治疗)，随访10.7年(中位数)，评估包括心肌梗死、卒中、外周血管疾病等在内的心血管结局[2]。

        研究结果于1998年发表于《Lancet》。研究表明，与传统治疗相比，二甲双胍可显著降低全因死亡风险36%(p=0.011)，降低心肌梗死风险39%(P=0.010)，CV事件复合终点风险也显著下降30%(P=0.020)(图1)[2]。后续的10年随访研究仍发现二甲双胍治疗较传统治疗使全因死亡风险和心肌梗死风险分别下降27%(p=0.002)和33%(P=0. 005)[3]。

        无论岁月如何千回百转，研究如何日新月异，在T2DM的降糖药物中，二甲双胍的“一哥地位”尚无药能撼动。在中国2型188bet在线平台网址 防治指南(2017版)、2020年美国188bet在线平台网址 医学诊疗标准等国内外的权威指南中，一致推荐对于身处心血管风险的T2DM患者，二甲双胍依然是降糖治疗的一线选择和基础用药[4,5]。

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        护心，原来二甲双胍有“两把刷子”

        二甲双胍保护心血管的机制何在?其实它真的有“两把刷子”：包括对心血管的间接效应和直接效应：

        ￭间接效应

        与T2DM并存的血脂异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压、非酒精性脂肪性肝病等，都是ASCVD的危险因素，控制风险因素是减少ASCVD事件的重要措施。二甲双胍可能通过减少心血管疾病的风险因素而达到间接保护心血管作用，改善非酒精性脂肪肝和胰岛素抵抗、减轻体重、以及抑制炎症因子、血栓形成因子及趋化因子的释放等[6,7]。此外，二甲双胍还对合并高血压的T2DM患者具有降压作用[8]。

        ￭直接效应

        二甲双胍可通过激活AMP激活的蛋白激酶(AMPK)、抑制核因子-κB的激活、抑制活性氧族及前列腺素的生成减轻多种因素诱导的内皮细胞损伤，直接改善血管内皮细胞功能[9,10]。而且，二甲双胍活化AMPK后能够抑制ATP的消耗，对缺血再灌注心肌的保护作用，改善心肌能量代谢和心脏重构[11]。此外，活化的AMPK可在再灌注时磷酸化内皮细胞 NO合酶(即eNOS)，而磷酸化eNOS在再灌注损伤时也会产生一定的心肌保护作用[12]。

        2008年开始的降糖新药CVOT研究至今已有10余年，尽管有研究结果显示目前新上市的某些降糖药物具有心血管安全性或者有心血管获益，但是在不断更新的国内外权威指南中，二甲双胍仍然牢牢占据其“降糖一哥”的位置，处于降糖药物治疗一线地位。

        这是因为二甲双胍心血管获益证据早已在上世纪末完成，已经在UKPDS研究中得到证实。而且使用了半个世纪的二甲双胍，其超强的降糖效力和安全性更是无容置疑。二甲双胍保护心血管机制较为复杂，直接保护效应值得进一步探究。而设计更加优良严谨的临床试验，也已在进行中。

        未来期待有更多的研究出炉，为二甲双胍的心血管保护作用提供更多有力证据。