辩论背景

ACP在2018年发表于《内科学年鉴》的一项声明中建议，非妊娠2型(T2DM)成人患者的HbA1c控制目标由原来的6.5%~7%更改为7%~8%。(ACP声明：非妊娠成人T2DM患者的HbA1c控制目标应为7%~8%)。这在当时就引起了轩然大波。因为它与ADA主张的T2DM患者长期HbA1c<7%控制目标形成了鲜明的对比。在刚刚公布的ADA《2019年 诊疗标准》中，继续强调对于绝大多数T2DM患者，HbA1c控制目标应低于7%。这两项不同的控制目标都是两大学会各自从循证证据出发，考虑了多种因素而谨慎做出的推荐。但是哪一项标准更符合临床实际，带给患者更多获益呢?两位大咖围绕这个问题进行了精彩的辩论，各自观点如下。

John B. Buse教授代表ADA观点：HbA1c<7%

他强调指出，ACP指南中的99%的内容他是完全同意的。从个体化治疗原则出发，有相当比例的患者HbA1c>7%是合情合理的。但是对于绝大多数患者理想的HbA1c控制目标应该是<7%。这是确保T2DM患者在保持生活质量的同时，将并发症的风险降至最低的根本策略。而ACP推荐的控制目标(HbA1c7%~8%)可能会导致各种不利的临床结局出现。同时，他列举很多临床试验结果来论证ADA控制目标的合理性。

回到辩论的主题，对于大多数非妊娠T2DM成人患者，HbA1c应该控制在7%以下。其中包括HbA1c<7%无不良事件且预期寿命>10年的患者，正处于育龄期的妇女及伴随心血管疾病和慢性肾病的患者。这些患者有可能从新型降糖药物如GLP-1RA或SGLT2抑制剂治疗中获益。

对于伴随心血管疾病和慢性肾病的患者而言，当前T2DM伴随ASCVD治疗模式正在发生改变。那些在心血管结局(CVOT)中证明具有心血管获益的新型降糖药物如GLP-1RA及SGLT2抑制剂将为这部分患者带来益处。

最后他强调尽管有许多其他因素导致T2DM患者发生并发症和过早死亡的风险，HbA1c仍然是头号危险因素，需要严格控制。

Timothy Wilt教授代表ACP观点：HbA1c7%~8%

Wilt教授教授同意Buse教授关于T2DM要进行个体化治疗的观点。但是对于大多数非妊娠2型 (T2DM)成人患者而言，HbA1c<7%的控制目标并不合理。对于大多数患者，应该首选将HbA1c7%~8%作为药物治疗的目标。

他强调指出ACP立场认为强化治疗相比非强化治疗并未使患者获得实质获益。他引用了两项UKPDS研究及ADVANCE、ACCORD及VADT研究结果来佐证上述观点。在多项大型临床研究中显示，在超过5年到10年内，HbA1c<7%并不能有效减少临床微血管或大血管并发症风险。

目前还没有足够证据表明，将HbA1c控制在7%以下可改善患者结局。事实上，还可能存在一些“实质性危害”。ACP的立场是对于那些HbA1c<6.5%患者的治疗“去强化”。更严格的HbA1c控制目标会加大社会的医疗成本和负担，同时增加患者血糖监测频率及产生更多的不良事件。

总结

这场辩论是两位教授基于不同角度对于HbA1c控制目标的解读。既有共识也存在一定分歧。但无论辩论结果如何，当前针对T2DM患者进行个体化治疗是两大学会一致认可的观点。在临床实践中，临床医生需结合药物治疗的获益与风险、T2DM患者的偏好、一般健康和预期寿命、治疗负担和花费等因素，制定个体化血糖控制目标。

参考文献：

1. Qaseem A, et al. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018;doi:10.7326/M17-0939.

2..Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019Jan;42(Suppl 1):S1-S2. doi: 10.2337/dc19-Sint01.