保留性神经的3D腹腔镜前列腺癌根治术(筋膜内技术)
前列腺癌根治术在前列腺癌治疗的的地位已经得到广泛认同，其三大目标(Trifecta)分别是：肿瘤控制，保留控尿功能和保留性功能。随着精准外科技术的发展和对前列腺及其周围筋膜组织、血管解剖结构的深入认识，前列腺癌根治术的切除范围进一步演化出了筋膜外切除技术，筋膜间切除技术和筋膜内切除技术。
前列腺癌根治术在前列腺癌治疗的的地位已经得到广泛认同，其三大目标(Trifecta)分别是：肿瘤控制，保留控尿功能和保留性功能。随着精准外科技术的发展和对前列腺及其周围筋膜组织、血管解剖结构的深入认识，前列腺癌根治术的切除范围进一步演化出了筋膜外切除技术，筋膜间切除技术和筋膜内切除技术。
在过去，由于我国前列腺癌早期诊断体系的缺乏，能进行根治手术的前列腺癌患者普遍局部分期偏晚，在手术中不得已而采用筋膜外切除技术以进行最大程度的肿瘤控制，无法顾及性功能的保留。这是因为筋膜外技术往往不能保留性神经或者仅能保留很少的性神经，患者术后常出现不可恢复的勃起功能障碍。随着PSA检查的普及，越来越多的局限性前列腺癌得到早期诊断。随着经济的发展以及对生活质量的更高追求，在对早期局限性前列腺癌进行根治手术时，除了追求肿瘤控制和保留远期控尿功能外，越来越多的患者还非常重视性功能的保留以及控尿功能的早期恢复。采用筋膜内切除技术不仅能最大程度的保留血管神经束，保留性神经，保留性功能;而且越来越多的证据显示，采用筋膜内切除技术还有利于控尿功能的早期恢复。
1.术者体会
(1)采用筋膜内技术实现保留性神经的前列腺癌根治术首先需要对前列腺及其周围筋膜和血管解剖结构的深入理解与辨识，这包括盆内筋膜，前列腺周围筋膜(前侧/外侧和背侧)，前列腺包膜，副阴部动脉，精囊动脉，前列腺动脉和前列腺包膜动脉。在大量筋膜外技术的基础上，术者通过反复观摩筋膜内技术的相关视频和图谱，在实践中借助3D高清腹腔镜的优势进行操作的改进优化，并借助病理组织学检查的反馈持续进阶提高。本例患者的术后病理组织学检查也证实了前列腺包膜外的血管神结束得以完整的保留。
(2)筋膜内技术需要严格的术前评估以选择合适的病例。目前指南表明: 对早期局限性前列腺癌可以选择筋膜内技术进行保留性神经的前列腺癌根治术。本例患者经历了两次阴性的前列腺穿刺活检。在高度怀疑前列腺癌的情况下，手术团队第三次采用了融合引导下经会阴前列腺靶向精准穿刺活检并最终确诊为前列腺癌，并借助多参数核磁共振以及系统穿刺活检对前列腺癌病灶进行了精准定位。结合患者自身的需求，经过严格的评估与选择，最终采用了筋膜内的技术进行了保留性神经的前列腺癌根治术。而术后的PSA随访结果也证实了选择的合理性。术者仍需要强调的是，对肿瘤控制的追求仍高于对血管神经束保留的需求，前列腺癌根治术仍需要把肿瘤控制放在更重要的地位。
(3)术中需要细致耐心操作，控制出血，避免损伤。需要准确识别狄氏筋膜与前列腺包膜的层面，在前列腺筋膜内和前列腺包膜外层面进行钝性分离，如若发生分离层面偏移，需要及时进行调整纠正。术中精囊动脉的控制是避免出血实现保留血管神经束的关键。对穿支血管(如前列腺动脉或者前列腺包膜动脉)可予以钛夹夹闭。可以通过提高气腹压力以减少创面渗血。我们术中采用精细组织剪刀进行分离，避免了能量器械对性神经的热损伤(如双极电凝和超声刀)。此外还需要尽量避免对性神经的牵拉损伤。
(4)本病例的其它手术亮点还包括膀胱颈部保留技术(分离膀胱颈部两侧，前列腺侧叶以及前列腺侧蒂的三角区域直至精囊层面)，保留了副阴部动脉(采用筋膜内技术)和DVC免缝扎技术(学习张骞教授的方法免缝扎DVC)以便于进行前列腺尖部的分离处理，有利于对前列腺前部接近尖部的肿瘤进行完整切除。术后还采用阴茎康复治疗，促进了性功能的早日恢复。
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