PROCESS(早期脓毒性休克的基于方案治疗)试验发现，在美国31个急诊科所纳入的1341例患者中，程式化标准治疗组的院内60天死亡率，与常规治疗组及程式化早期目标导向治疗组相似(分别为18.2%、18.9%和21%)35。ARISE(澳大拉西亚地区脓毒症复苏评估)试验证实了这一结果，该研究报告称，在澳大利亚和新西兰51个中心纳入的1600例早期脓毒性休克患者中，EGDT组和常规治疗组的90天死亡率相似51。PROMISE(脓毒症的程式化管理)试验，纳入了英格兰地区56家医院的1260例患者，研究者发现，EGDT没有给早期脓毒性休克患者带来任何死亡率方面的益处，反而增加了治疗强度和费用50。这些结果与多个先验亚组的结果一致，包括按人口统计学特征、疾病严重度、患者纳入时间以及(血)乳酸水平进行分层的亚组。有研究者随后对PROCESS、ARISE和PROMISE试验进行的多项荟萃分析已证实，在资源良好的国家，EGDT不仅未能带来死亡率方面的益处，反而增加了医疗(资源)的使用以及ICU的入住59-62。值得注意的是，这些研究所纳入患者的生理状况不同于之前的研究，并且患者入组前的复苏状况也较前有所改善63。研究者也在资源较差的地区对改良版EGDT方案进行了测试，发现患者的转归没有改变53。

        鉴 于 研 究 多 步 骤 方 案 所 带 来 的 挑战，SepsisPAM(脓毒症与平均动脉压)试验对休克方案中一个单一组分——平均动脉压目标进行了测试64。在法国的776例脓毒性休克患者中，与低平均动脉压目标(65～70 mm Hg)相比，高平均动脉压 目 标(80～85 mm Hg)在 28 天 生 存 率方面并不具有优势[风险比为1.07(95%CI为0.84～1.38)，P=0.57]52。值得注意的是，在高平均动脉压目标组中，有高血压病史亚组患者的急性肾损伤发生率和肾替代疗法使用率较低。除此项研究外，一项荟萃分析证实，在协助指导脓毒性休克的血压管理方面，尚缺乏依据65。最

        初的EGDT方案还设定了高的血红蛋白目标值(>10 g/dl)。近期的斯堪的纳维亚TRISS(脓毒性休克的输血需求)试验，对1005例脓毒性休克患者进行研究，证实较低的血红蛋白阈值(7 g/dl)与较高的血红蛋白阈值(9 g/dl)相比，90天死亡率相似，并使输血量减少50%54。

        辅助治疗

        脓毒性休克的许多辅助治疗以干预固有免疫反应和凝血级联系统为目标。但只有很少的试验证实其有益处，其中最引人注目的是活化蛋白C和TLR4拮抗剂Eritoran66，67。然而，像糖皮质激素这样的特异性辅助治疗，在脓毒性休克中仍在继续广泛使用68。一项大规模阴性临床试验69和2009年的一项存有争议的系统评价，使得有关糖皮质激素是否能改善28天死亡率或使休克逆转的争议延伸和持续70。最近一项荟萃分析，报告了纳入近1000例患者的8项试验，研究者发现，氢化可的松(≤300 mg/d)与28天死亡率无显著改变相关，但降低了7天和28天的休克发生几率71。共识指南建议，小剂量糖皮质激素疗法仅在血管加压药依赖的脓毒性休克患者中使用，且一旦不再需要血管加压药就停用(糖皮质激素疗法)21。有关糖皮质激素疗法利与弊的更全面讨论见他处68。

        不确定领域

        在脓毒性休克中，及时给予静脉补液是一种普遍应用的疗法，然而，这项治疗在许多方面仍属未知。第一，液体推注疗法的时机(例如，在院前还是在急诊科进行)和效果尚存疑问72;第二，尚没有试验对脓毒性休克早期使用平衡晶体与非平衡晶体进行直接比较;第三，理想的复苏目标仍是一个重要的知识缺陷，尤其是近期的证据提示，在全身血流动力学扩增与不同的局部灌注测量指标之间，可能有某种脱节73。此外，在脓毒性休克中，液体过度应用也常见 74，需要开展更多的工作，以了解停用液体的最佳时机和方法。

        讨论

        休克的类型学信息来自特殊生理状态下的经典动物实验，例如，挤压伤，血容量不足，或大量失血。并由此形成了基 于 积 极 液 体 复 苏 的 休 克 临 床 救 治 方法，这些救治方法获得了来自小规模、单中心临床试验证据的支持63。目前，由于现代(临床)实用性试验纳入了大量的、生理学表现复杂的患者，导致休克的潜在异质性更加明显。虽然对罕见病例总是难以下定义，但近期试验中纳入标准的多样性，突显了专家们在此方面缺乏共识，甚至对于休克的核心要素也是如此75。由于临床医师和研究者试图在休克表现最早出现时，就对其进行治疗，使得该问题被放大。最后，一种采用易于检测的临床特征进行休克快速诊断的简单策略，可 能 有 助 于在大多数病例中降低总死亡率。然而，对于那些有复杂生理学表现或隐匿表现的病例，可能需要一种更为准确的、源于生物学表型和先进血流动力学监测的方法。

        这篇综述有几点局限。第一，我们的检索限制在过去5年内，剔除了2010年以前的文章;第二，我们讨论了休克的快速诊断和治疗，在较晚期，各种诊断工具及治疗方法的益处或害处均不同 76。第三，休克指南不常更新——对于新证据的处理不够灵活，在一些试验中，常规治疗与干预措施等效，这对指南的更新也是挑战。最后，这篇综述中的很多研究纳入了没有脓毒性休克的患者。这些研究纳入了伴有或不伴有不同程度器官功能障碍的脓毒症患者。因此，不同研究的休克发生率范围从13%到100%不等，由于试验存在异质性，很少有荟萃分析能够将重点完全放在脓毒性休克上。

        结论

        脓毒性休克是一种临床急症。对于脓毒性休克的快速诊断，应从获取重点病史、对感染的体征及症状进行体检开始，可能需要进行聚焦超声检查，以识别休克复杂的生理学表现。如近期的证据所示，临床医师应了解旨在恢复充分的循环而立即给予静脉输液和血管活性药物治疗的重要意义及基于方案疗法的局限性。

        [JAMA 2015，314(7)：708-717. doi:10.1001/jama.2015.7885(] 吕艺 译)