表 胸部CT及静脉注射对比剂肺血管造影方案

        下一步你会如何做?

        一名有血脂异常、肥胖(体质指数为34)、既往吸烟、焦虑及临界高血压的67岁男性，因劳力性气促3天到急诊科(ED)就诊。他描述到ED就诊前的几个小时，焦虑和胸膜炎性胸痛开始加重，但没有咯血。他无癌症、静脉血栓形成、近期手术、创伤或住院个人史。他的用药包括氟西汀、阿托伐他汀、维生素D、镁和烟酸。

        体检显示，他的血压为164/82mmHg，脉率为104次/分，呼吸频率为18次/分。室内空气下血氧饱和度为96%。他的双侧肺部听诊清楚。未闻及额外心音或杂音。他的四肢检查无特殊发现，无明显的下肢症状或水肿或小腿触诊时疼痛。实验室检查结果显示，血红蛋白水平为160g/dl(原文有误，应为16.0g/dl，参考范围为14.0～17.5g/dl)，血小板计数为129×103/μl(参考范围为150～350×103/μl)，血清肌酐水平为1.26mg/dl(参考范围为0.6～1.2mg/dl)(111μmol/L;参考范围为13～106μmol/L)。他的胸片正常。主治医师的推测诊断为肺栓塞(PE)。根据2级分类韦尔斯(Wells)评分，他的PE临床预测概率为可能(心率>100为1.5分;其他诊断的可能性小于PE为3.0分)。因此，未进行D-二聚体检测。他的计算机化体层摄影肺血管造影(CTPA)结果的报告见表。

        检测特征

        CTPA是PE最常使用的影像学诊断检测。与V?/Q?扫描相比，在静脉注射碘对比剂后，CTPA允许肺动脉循环的直接可视化。CTPA应与临床预测概率评估联合使用。CTPA上可接受的PE诊断标准为(1)由于中央充盈缺损，血管腔缺少显影;(2)在横断面成像中，有对比剂围绕的部分周围管腔内缺损，与动脉形成一个锐角。

        在一项准确度研究中，与肺血管造影(PE诊断标准)相比，多探头CTPA显示对PE具有非常好的准确度(敏感性100%;特异性89%)。多项研究证实，阴性CTPA显示可以安全地排除PE的诊断，在这些研究中，阴性CTPA后未治疗患者的3个月静脉血栓栓塞危险非常低[1.2%，95%可信区间(CI)为0.8%～1.8%]，与阴性肺血管造影后观察到的危险类似。

        应使用标准化信息报告CTPA结果，以促进检测质量的评估。信息应包括整体检查质量、适当的肺动脉增强、直到可以明确排除PE的解剖水平、是否存在伪影，或影响扫描质量的其他因素5。对于PE病例，应该报告血栓的位置和最近端水平。美国医疗照护(Medicare)用于支付CTPA的国家价格为300.70美元，无对比剂在先，有对比剂次之[医保常用操作编码系统(HCPCS)71275]。

        尽管该病例有CTPA的适应证，但对于考虑不太可能患PE(Wells模型PE概率<13%)的患者，应进行D-二聚体检测。结合临床预测概率为不大可能，D-二聚体检测阴性使得临床医师在不进行影像学检查的情况下，便可排除大约1/3疑似PE非住院患者(经常为ED患者)中PE的诊断。

        将检测结果应用于该例患者

        他的CTPA结果为PE阴性。该例患者不需要PE的影像学检查。特别是一项荟萃分析显示，没有必要联合阴性加压超声检查和阴性多探头CTPA来排除PE。考虑排除PE(答案A)，并评估其他诊断。

        有哪些其他诊断检测方法?

        该患者的其他选择为进行V?/Q?扫描。对该检测的常见批评为不确定性检测结果比例高。然而，基于V?/Q?的诊断流程被证明与CTPA一样安全有效。V?/Q?扫描比CTPA有一些优势：对肾功能衰竭病例无禁忌证、无显影剂所致的危险，以及更低的放射暴露。V?/Q?扫描或可解决令人日益关注的有关CTPA对PE过度诊断的问题。针对疑似PE患者的2种管理策略(CTPA对V?/Q?扫描)的一项随机对照试验显示，使用CTPA时确诊PE的比例升高了5%(19%对14%)，但PE被排除后3个月的血栓栓塞危险无差异。一项美国时间趋势分析显示，CTPA引进后PE的发生率增加，死亡率改变非常小，病死率较低，符合过度诊断。CTPA与限于亚段(肺)动脉的PE比例升高有关，其临床相关性是有争议的。

        患者的转归

        在心电图和肌钙蛋白水平评估后，该患者出院且未改变用药。在平稳的6个月随访中，诊断为焦虑加重。

        临床要点

        CTPA应用于疑似PE和预测概率为可能或D-二聚体检测结果阳性的患者。

        阴性CTPA可以安全地排除PE，并且有可能提供其他诊断。

        基于V?/Q?扫描的诊断流程是一个有效的替代方法。

        对CTPA诊断的亚段PE的临床相关性和管理仍有争议。

        [JAMA2015;314(1):74-75]