2012年4月13-15日，2012北京协和急诊医学高峰论坛在北京国际会议中心召开。来自北京协和医院感染科范洪伟教授在大会上报告了关于抗非发酵性耐药菌的治疗的报告。

　　头孢菌素抗菌药在临床应用中品种最多、应用最广、不良反应最少、临床疗效最好的药物，但头孢菌对于肠球菌和厌氧菌总体疗效较差。这类药物共有四代，其不同主要表现在抗菌谱和抗感染能力上。

　　第一代头孢类对革兰阳性菌有作用，对部分肺炎球菌、肠杆菌属有中等作用，但对沙雷均属等阴性杆菌没有作用。

　　第二代对阳性菌的作用与第一代相同，且对革兰阴性菌作用大大增强，同时抗肺炎球菌。

　　第三代偏向革兰阴性菌，对革兰阴性菌作用大大增强，有些对铜绿假单胞菌也有一定作用，但对金黄色葡萄球菌、革兰阳性菌则大大削弱。

　　第四代头孢菌药能很好抗革兰阳性菌、阴性菌以及铜绿假单胞菌。

　　除了头孢菌素类，还有一类头霉素类，对厌氧菌有很好的活性，同时对β-内酰胺酶高度稳定，包括产超广谱β-内酰胺酶菌株也很稳定。这类药物归入第二代头孢菌类，是因为它的抗革兰阳性菌和阴性菌能力相似，目前，可以作为一线药物。

　　碳青霉烯类药物常用于急诊、危重症者，是治疗革兰阴性杆菌的“王牌”。目前它的抗菌能力大大减弱。根据抗菌谱不同分为三组：1）以厄他培南为代表的药物，对非发酵菌的革兰阴性杆菌的疗效差，对铜绿假单胞菌活性也很差，用于重症院外感染，或轻中度院内感染；2）以亚胺培南和美罗培南为代表的药物，对非发酵性的革兰阴性杆菌，以及革兰阳性菌、厌氧菌都有效，用于危重症院内感染。3）对耐药的革兰阴性菌是有效的，但目前尚未进入临床。

　　为什么目前这些药物使用有如此大的限制？主要来源于细菌抗药性的变迁。在临床中，最常见的革兰阴性杆菌是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，占到临床分离的革兰阴性杆菌的75%，加上其他嗜麦芽窄食单胞菌和肠杆菌属，则占到85%。因此，这四种细菌的抗菌药的敏感性发生变迁，势必严重影响抗菌素的选择。2010年国内对14家医院的大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属的耐药率进行调查（耐药率以大于30%为分界点）。结果显示，对大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属较敏感的主要可选药物是碳青霉烯类药物、酶抑制剂复方制剂、氨基糖苷类的药物；对铜绿假单胞菌有活性的药物耐药性也在15%以上，“王牌”碳青霉烯类药物亚胺培南的耐药率高达30.8%，因此，经验性抗感染策略要发生改变。不动杆菌属的治疗是临床上最头疼的事情，对大多数药物都是耐药的，即使头孢哌酮加舒巴坦或米诺环素，耐药也在30%，其他在均在50%以上，这给临床治疗带来了很大的挑战。另外，对非发酵菌耐药率进行总分析，结果显示，抗菌药敏感性均在50%左右，即只有一半的菌株是敏感的；除头孢哌酮加舒巴坦耐药率在30% 以下，其他大多数抗菌药均在40%以上，因此，非发酵菌是抗菌治疗的一个大难题。令人欣慰的是，从铜绿假单胞菌耐药菌株来看，仅有很少的菌株是多耐药性（即同时对三种药物耐受），总的来说，约为1.7%，也就是说，铜绿假单胞菌耐药菌株耐受一类药，因此，对铜绿假单胞菌治疗，最好采取两种药物联合治疗。对不动杆菌来说，以协和医院为代表，其耐药率达51%，药敏结果有一半是耐药的，特别是痰液当中。这时候要分析不动杆菌是定植菌株还是感染菌株；另外，要注意分离的菌株是混合型的，如同时有铜绿假单胞菌、大肠杆菌和不动杆菌，应该抗铜绿假单胞菌或大肠杆菌，而不针对不动杆菌。

　　总之，就β-内酰胺酶类药物而言，可以选择头霉素、含有酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类、四代头孢、某些不重的病人也可选用三代头孢药。但是，头孢噻肟和头孢曲松严格限制在中枢系统的感染上，不能用于其他经验用药，因其耐药率很高。

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