急性腹痛是患者在急诊就诊时最常见的主诉之一，病因复杂，表现多样，某些外科或妇产科疾病引起的急性腹痛须及时手术治疗。因此，如何快速且准确地识别引起急性腹痛的原因，避免漏诊和误诊，是临床工作的难点。本文重点针对需手术的急性腹痛疾病进行分析。

　　男性腹痛

　　患者男性，67岁。突发剧烈腹痛伴血便12小时。

　　患者12小时前无诱因突发脐周持续性剧烈绞痛，无放射。外院就诊予“解痉”治疗效果不佳。2小时后出现咖啡色水便，量多，便后腹痛无缓解。无恶心、呕吐，无发热。既往曾有“心律不齐”病史，余无特殊。查体：生命体征尚平稳；腹胀，全腹压痛，反跳痛，肌紧张不明显；腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹平片见全腹阶梯样气液平面；便常规示镜检见大量红细胞，潜血阳性。

　　考虑患者为何疾病？须进行何种检查？

　　女性腹痛

　　患者女性，19岁。突发右下腹痛5小时，加重1小时。

　　患者吃涮羊肉后突发右下腹痛，持续性，尚可忍受，无放射。自服“胃药”效果不佳。无恶心、呕吐，无发热。排少量成形便，无腹泻。外院就诊疑为“阑尾炎”，因1小时前腹痛加重转至我院。既往体健。否认性生活史。月经规律，末次月经略延后，为2周前，量少。查体：心率 122次/分，血压 90/60 mmHg，略烦躁；下腹压痛，以麦氏点为著，有反跳痛，似有肌紧张；腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音2次/分。腹部超声见腹腔游离积液，未见明确肿大阑尾。

　　患者为何种疾病？须进行何种检查？

　　急性腹痛常见病因

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　　诊断流程

　　突发性腹痛 图1为突发性腹痛的诊断流程图，除图中所写的病因外，其他常见病因有：胆囊颈部结石嵌顿、胆管结石和胃肠痉挛等，心肌梗死、肺栓塞和气胸等也可能表现为突发腹痛。在无禁忌情况下，给患者解痉药并观察疗效，会给疾病的诊断带来帮助。解痉药效果不佳者往往病情较重，诊治中须更多关注。

　　非突发性腹痛 可根据非突发性腹痛的部位进行诊断（图2）。

　　右上腹痛的诊断除图2中的病因外，其他病因有肝脓肿、肝炎、肺炎引起胸膜炎、带状疱疹、筋膜炎、胸椎或肋骨疾病等。

　　右下腹痛是急性腹痛的难点，其诊断流程亦见图2，诊断不清者可行CT检查。

　　引起左上腹痛的疾病有胸膜炎、带状疱疹、筋膜炎及胸椎或肋骨疾病等，除胰腺炎和泌尿系结石外，引起左上腹痛的外科疾病较少。若通过病史、查体及常规检查仍不能明确诊断，可行CT检查。

　　左下腹痛的诊治流程图见图2，对于诊断不清者，可进行CT检查。

　　随着检查技术的进步，很多医生不自觉地依赖检查结果判断病情，但往往对患者疾病有重要提示意义的是病史和查体信息。多数被误诊或漏诊的患者，若仔细回顾病史和查体，常发现最初未重视的一些重要线索。

　　在腹痛的查体方面，腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛和肌紧张）是一个重要体征。据文献报告，反跳痛的假阳性率很高，肌紧张较反跳痛更为可靠。对于不易鉴别的患者，可采用轻拍侧腹壁诱发腹痛的方法协助判断。查体时还不可忽略检查腹股沟区，以避免遗漏腹股沟疝的存在。对于所有腹痛患者，均应积极行直肠指诊检查。诊断困难且超声提示有腹腔积液者，应积极腹穿，若腹穿液为脓性或血性的，对于判断可否手术治疗很有帮助。

　　男性腹痛病例解析

　　诊断：肠系膜动脉栓塞。

　　分析：患者突发剧烈腹痛（栓子栓塞），伴便血（肠黏膜缺血）。查体：腹胀且肠鸣音弱（麻痹性）、移动性浊音阳性（渗出液，常为血性，应考虑腹穿）、心律不齐（可能为房颤）。入院检查腹平片示肠梗阻（肠鸣音弱，应考虑非机械性梗阻可能）。

　　入院后检查：诊断性腹穿穿出血性液；腹部CT血管造影（CTA）见肠系膜上动脉栓塞，小肠壁广泛增厚无强化（缺血水肿），腹腔大量积液（渗出），腹腔脂肪密度增高（炎症、水肿）。

　　总结：此病例较典型，肠系膜缺血性疾病缺乏特异的病史和查体特点，临床医生对于突发腹痛且症状重而体征轻者，应保持高度警惕。

　　女性腹痛病例解析

　　诊断：异位妊娠破裂。

　　分析：患者为育龄女性，突发下腹痛（破裂），持续性且渐加重（出血量渐多，出现腹膜刺激征）；月经延后、量少（不是月经）。查体：心率快、血压临界、烦躁（早期休克表现）；腹膜炎体征（血液刺激），移动性浊音阳性。

　　入院后检查：尿妊娠试验为阳性；妇科查体见子宫略大，右附件区压痛；超声提示腹腔积液（出血）；诊断性腹穿见血性液。

　　总结：此病例的干扰信息较多，包括“吃涮羊肉”（易误认为是消化系统疾病）、患者隐瞒病史（性生活史）及阴道出血史（误认为是月经）。但对于突发下腹痛的育龄女性，应想到此病可能；对于伴不能解释的休克表现者，更应考虑到该病，不应漏诊或误诊。