病史采集和体格检查

　　发热是临床工作中最常见的问题，其本身并不是一种疾病，而是一种症状，是某些疾病的临床表现。合理处理临床发热，可使患者得到正确的诊断和治疗，减轻患者病痛、降低医疗花费、节省医疗资源。

病历摘要

　　初诊 患者，男性，32岁，发热半天来诊。发热前有受凉史，体温最高39.6℃，伴有畏寒、乏力，无寒战，咽痛明显，无流涕、咳嗽、咳痰等其他症状。既往体健，无发热患者接触史。

　　查体：无皮疹，可见结膜充血，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°大，散在少许白苔，心、肺、腹查体无异常。实验室检查：血常规提示白细胞计数（WBC）12.6×109/L，中性粒细胞百分数（NE）84%，血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）正常。

　　初步考虑患者为上呼吸道感染，给予阿莫西林口服，同时予解热镇痛药和中成药对症处理。

　　复诊 病程第3天患者复诊，症状无好转，每日体温最高仍在39℃~40℃之间，新出现咳嗽症状，伴少量白痰。

　　查体：扁桃体仍Ⅰ°大，可见白苔，余无特殊。复查血常规WBC 7.6×109/L，NE 68%，胸部X线检查和尿常规检查正常。患者症状虽无好转，但是血白细胞水平下降，嘱继续口服阿莫西林，对症治疗。

　　再次复诊 病程第4天，患者体温仍无下降趋势，并出现皮疹。查体：面部、躯干、四肢皮肤散在充血性斑丘疹， 颊黏膜可见数个白斑，周围有红晕。复查血常规WBC 5.4×109/L，NE 46%，淋巴细胞百分数（LY）45%，巨噬细胞百分数（EO）2%，查C反应蛋白（CRP）1 mg/L。

病例分析

　　该患者为青年男性，有受凉史，冬季发病，发热伴上呼吸道症状，扁桃体大且有白苔，早期血WBC升高（中性粒细胞为主），故予抗感染治疗。患者血WBC逐渐降至正常，临床表现却无好转，病程第4天出现皮疹，临床考虑出疹性疾病发热可能，但须除外药物过敏所致皮疹。复查血WBC以淋巴细胞为主及CRP正常支持了患者发热系病毒感染可能，故停用抗生素。

　　患者出疹时间和 黏膜白斑对麻疹有诊断价值，查麻疹病毒抗体阳性，确立了麻疹的诊断，其皮疹特点和血嗜酸性粒细胞水平可基本除外过敏性皮疹。

　　麻疹诊断确立后嘱患者自身隔离、充分休息、多饮水、继续对症治疗，病程第7天体温回复正常，症状好转。

　　虽然大部分发热的患者，根据其临床表现和体检、实验室检查可以作出诊断、给予相应的治疗，但是多种疾病在早期可以呈现相同的表象，随着病程的进展才逐渐显现其临床特点。目前抗生素、解热镇痛药、甚至糖皮质激素的不当使用，常给一些复杂发热患者的诊治带来困难。

需要了解的概念

　　发热 机体在致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温超出正常范围。

　　体温测量正常值 目前，体温测量分为三种，口测法的正常值为36.3℃~37.2℃，肛测法为36.5℃~37.7℃，腋测法为36℃~37℃。

　　发热的分类和分度 根据发热的原因分为感染性（各种病原体）和非感染性发热两大类，以前者为主。根据发热的高低分为低热（37.3℃~38℃）、中等度热（38.1℃~39℃）、高热（39.1℃~41℃）、超高热（41℃以上）。根据热型分为稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热。

发热的诊疗要点

　　发热的患者来诊，医师应该最先关注的是患者的生命体征和一般情况。对于生命体征不平稳、一般情况差的患者，首要的是“先救命再判病”。

　　病史询问应当包括诱因、起病缓急、病程、热度高低，有无畏寒、寒战，出汗情况。

　　患者有明确的受凉史，常提示感染性发热。慢性发热应考虑感染性心内膜炎、局部脓肿、骨髓炎、肿瘤、结核等可能。发热伴寒战多见于化脓性细菌感染，也可见于疟疾、淋巴瘤、药物热（包括过敏）、急性溶血、输血反应等情况，寒战后往往出现体温骤升、高热，寒战时抽取血培养可提高结果的阳性率。体温骤降常伴有大汗，持续高热（尤其是超高热）且无汗则提示散热障碍，常见于颅内病变（脑血管病、感染、外伤、肿瘤等）、中暑、甲亢危象、药物中毒等。

　　对有定位意义的伴发症状的询问，可初步确定疾病部位：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、憋气、呼吸困难提示呼吸系统病变；腰痛、尿路刺激征、血尿、脓尿等提示泌尿系统病变；黄疸、右上腹痛等提示肝胆系统病变；恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等常提示胃肠道病变；谵妄、头痛、视物模糊、意识障碍、剧烈呕吐等则提示中枢系统病变。当有多个系统受累的症状时，应警惕自身免疫性疾病。患者诊治经过（包括化验、检查、用药、疗效）有助于对病因的判断，并为进一步诊治提供参考。

　　发热患者尤其是传染病患者的接触史、疫区及疫水接触史、手术史、流产及分娩史、服药史、职业特点、发病季节等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

　　体格检查可进一步确定病变部位，发现新的问题。皮肤、淋巴结的检查往往对一些无伴随症状发热的诊断有指导意义。

实验室检查

　　并不是所有的发热患者都需要完成化验检查，毕竟大部分患者仅为普通感冒，只须充分休息，辅以中成药和解热镇痛药治疗即可好转。

　　血常规是发热最基本的实验室检查。一方面白细胞水平和分类有助于区分感染性发热和非感染性发热、分析可能的病原体，另一方面有助于血液系统疾病和自身免疫性疾病的诊断。然而，不能简单地把WBC升高、NE升高看作患者存在细菌感染的证据，很多疾病状态、甚至生理状态也可以出现以上情况。许多病毒感染早期也可出现类似细菌感染的血常规改变，非感染性发热中的手术热、溶血、急性心肌梗死、消化道出血等均可出现白细胞的升高，女性妊娠期白细胞亦可升高。

　　CRP反映患者体内的炎症状态。虽然非感染性炎症该指标亦可升高，但结合血常规有助分析患者发热的病因。CRP正常的患者可基本除外细菌感染。

　　我们可根据病史、体格检查、先期治疗效果，在血常规和CRP检查的基础上完善进一步的检查，包括血生化、血沉、尿常规、便常规、胸部X线等常规项目。对于还不能明确诊断的患者，病原学检查、骨髓学检查、自身免疫抗体、肿瘤相关检查、甚至正电子发射型断层扫描仪（PET-CT）可提供进一步线索。

治疗

　　大部分发热患者通过病史、体格检查和辅助检查可以明确病因，给予正确的治疗。需要指出的是，不恰当地使用抗生素、解热镇痛药、中成药、糖皮质激素不仅会增加医疗费用，也会加重患者病情。这就需要我们针对病因，严格把握适应证，合理用药。