话题由来

　　　　酷似120的急救车春节前送客到北京西站被网友爆料，这辆车到底是不是120急救车，节后这么长时间仍无定论。春节前，山东淄博一辆跑到济南送礼的急救车让网友逮个正着。正月初一，湖南衡阳一辆救护车现身三亚引起网友质疑，当事方回应称是送患者回三亚，非公车旅游。紧接着，网友又爆料甘肃庆阳一救护车大年初六揽客跑客运。网友认为，这些事例中的对急救车的非正常应用浪费了宝贵的医疗资源。

　　事关救命，公众认为急救车属于公共资源，对其使用和管理就应该睁大眼睛监督着，这没错，也绝非多事。时下，以急救车为象征的急救资源紧张，各地普遍存在，急救资源管理中的“跑冒滴漏”加剧了这种紧张。街头巷尾时常所见的急救车，到底是如何被派用、如何管理的；跑在路上的急救车，都有着怎样的“状态”和“纠结”，局外人所知并不多。

　　吉玖（化名），2000年~2006年就职于北京急救中心，2006年~2010年就职于北京市朝阳区急救中心。做急救医生10余年的他，现在在外企做急救培训。我们请这位“局内人”介绍一下他所了解的北京120系统急救车管理情况。盖因北京是大都市，有两家急救中心，急救网构成有独特性，管理还算有序，其存在的问题有一定代表性。

　　我们还约请相关专家，为急救管理中的“纠结”找一找原因，谈一谈对策。

　　1983年，意大利政府与中国政府合作兴建北京急救中心。1988年3月25日，北京急救中心正式投入运转，同时启用120急救电话。北京自此进入院前急救时代。2001年，北京红十字会急诊抢救中心（简称“999”）成立。

都谁有急救车

　　目前在北京，除“120”和“999”外，很多医疗机构都有救护车。这些救护车辆都是在医疗机构建立之初购买的（几十年以前，到报废年限可更新），有的医疗机构还买了不止一辆。那时，购买急救车辆没有严格限制，也几乎是医疗机构的标准配置。这些属于医疗机构的救护车有多少？不知。如果这些医疗机构隶属北京市卫生局，卫生局可以进行管理。但还有很多医疗机构并不是北京市卫生局系统内的，比如军队系统医院、武警系统医院、厂矿医院、部委医院、私营医院等等。再有就是外地来京的救护车。之前大家一定看过“黑120”的报道。话题中出现在北京西站那辆涉嫌“公车私用”的救护车，到底是不是真的救护车、是谁的救护车，必须有车牌照才能判定。不过，“120”和“999”救护车都刷有“120”和“999”的标识，非常好认。

急救车里的设备和人员

　　车辆：救护车尤其是进口救护车都很贵，是普通面包车（商务车）价格的两三倍。时至今日，仍有很多非典时期的救护车在运行，也就是说车龄已超过10年。

　　设备：由于颠簸、日晒等原因，救护车上的设备比医院里的设备寿命都短，但使用的频率却更高。集成的设备维修困难，修理费用高。举个例子，几乎每个患者都要使用心电图机。这些设备还必须体积小重量轻，不然15层楼爬楼梯谁能拿得上去。曾经有一次电梯没开，急救人员爬上15楼，但患者死亡，患者家属把物业告上了法庭。

　　急救人员：几年前，人社部把急救员单列为新的职业类别，可至今法律界仍然认为院前急救是医疗行为，必须由医务人员完成，换句话说必须是执业医师（助理执业医师不行）。所以有急救员职业序列也没有急救员在从事急救工作，当然现在也没有国家承认的可从事院前急救的急救员培训机构。北京本地的和其他大城市毕业的医学生不愿意从事急救工作，原因首先是劳动强度大，其次是收入与付出不成正比。

急救车怎样轮班

　　北京120：120救护车普遍存在人歇车歇的情况，就是说救护车和急救人员是配套的。急救人员一般是4班倒，就是说一个急救站点一般有4组急救人员和车辆，每一个时点只有一辆车一组人在值班，另外三组人员和车辆在休息。这也就是你到急救站点，会发现有很多急救车停在那里不出车的原因（相应的人在休息）。当然这里存在车辆管理、急救人员不足等很多因素。所以如果“120”和“999”一共有救护车100辆，能提供急救服务的只有1/3~1/4，即30辆左右。

　　医疗机构的救护车：它基本不从事院前急救任务，在干什么呢？不久前一篇题为《急救车装鞋盒货物上高速医院称是学生物品》的报道，透出了一点真相。当然，医疗机构的救护车有时也会转运本院患者、请外院专家会诊、送药、取血等。

　　北京999：几乎所有999救护车都是北京红十字急诊抢救中心的。

区县分中心情况复杂

　　北京市120急救中心位于该市西城区和平门，另外还有5个分中心，覆盖的急救范围主要是城六区（东、西城的全部和朝、海、丰、石的部分）。北京市“120”的所有人员及车辆设备均直属急救中心，人员的考勤、绩效、工资人事关系都在急救中心。区县分中心情况复杂，由于没有隶属关系，对于区县的救护车，北京急救中心管理起来难度较大。

　　第一类：以朝阳、海淀为代表，较成规模，区县财政支持力度大，有独立的编制。车辆、设备除少数由北京急救中心调拨外，大多数由区县财政购买，人员都是区县编办批准。工资、考核由分中心自己负责。在北京“120”圈中有一定影响力。

　　第二类：以老东城、通州为代表，规模较小，区县财政支持力度中等，但也有独立编制，车辆、设备除少数由北京急救中心调拨外，大多数由区县财政购买，人员都是区县编办批准。工资、考核由分中心自己负责。

　　第三类：远郊区县急救分中心，急救资源大多不统一管理，分散在各个乡卫生院，没有独立编制，均附属于卫生院。车辆、设备由北京急救中心调拨，人员由乡卫生院抽调。但县医院一般有三五辆救护车，郊区县城区的急救任务由县医院完成，农村地区由乡卫生院急救车完成。区县急救站在急救圈没有什么话语权。

矛盾是这样产生的

　　患者在北京拨打“120”电话，120指挥中心要根据患者所处位置决定派出的急救车辆，也正是“位置”二字引来了诸多矛盾。下面举两个例子说明。

　　急救范围重叠，麻烦。中午12时，患者在建国门拨打急救电话，既可能是北京急救中心的车去，也可能是朝阳区“120”去，也可能是东城区“120”去，还有可能由路过建国门的通州的救护车（这辆急救车刚送完一个患者到北京协和医院，准备返回通州）。但不同部门会有不同的想法：北京急救中心急救车二话不说（必须去）马上放下碗筷立刻去。东城“120”可能会想一想是不是东城属地，是不是该我管，朝阳“120”也一样，可是在“120”调度统一管理的情况下又得去。通州的就更难免会想，这不是通州的地面呀。

　　“派谁去”是个问题。中午12时，怀柔喇嘛沟门头道穴村有人拨打急救电话，只能派怀柔“120”去，可喇嘛沟门乡卫生院的医生（他们都是身兼两职）正在抢救一名重症患者，没法出车。只好派县医院的救护车去，可县医院去那里至少两个小时，县医院愿不愿去？久而久之矛盾建立。

矛盾中的行政性因素

　　院前急救至今没有一部全国性法律法规，所以如果大家想知道什么情况可以拨打急救电话使用救护车，现在能给的回答是：“有求必应”。必须理解使用者的难处，比如一名长期卧床的老年患者要搬家，他不用救护车用啥？这也客观上导致救护车被滥用。

　　　　急救电话统一由北京“120”接，任务由北京“120”派。区县“120”（尤其是城近郊区的“120”负责的急救范围有很大重叠）难免会认为优质的急救任务被北京“120”自己留下，而醉酒、流浪汉、打架斗殴的劣质急救任务都分派给区县“120”。事实可能不是这样，可是北京“120”既是调度员，又是操作员，而区县“120”只是操作员，区县“120”难免会这么想。

观点递进1

　管理到位急救车可再快些

　　武秀昆

　　2003年非典后，我国急救医疗体系在院前急救领域呈现了“急救中心、急救医疗指挥中心、紧急医疗救援中心”三位一体的发展格局。目前，院前急救领域存在的以下问题值得关注并需尽快解决：

　　回车问题

　　回车，是院前急救机构在受理120急救电话时，因没有救护车调派而无法满足或不能及时满足呼救需求而回绝出诊要求的一种现象。 由于存在回车情况，便有了“回车率”这样专有名词或专业术语。有些地方回车率一度达到3%～5%甚至更高，这就意味着每100次呼救就要有数次无车可派。

　　除政府投入不足导致救护车和人员配置满足不了实际需要外，主要原因还有服务理念滞后、运行管理缺失和没有建立健全科学调派制度等。此外，交通不畅和交接困难导致归位时间延长造成运行车辆相对不足也是原因之一。因此，应在缺车少人的情况下想方设法克服困难，建立科学的补位机制和调派机制，减少或杜绝回车现象的发生。

　　出车时间

　　出车时间，是指调度受理呼救完毕到出诊人员上车、救护车开始启动行驶的这段时间，又称出车速度。业内公认的理想时间或合理时间是不超过1分钟。出诊车组何时能到呼救现场，受路途远近、通行状况等诸多因素影响，难以把握准确，但应该确定具体的出车时间。遗憾的是，仍有一些院前急救机构承诺的出车时间在3分钟～5分钟，甚至更长。

　　导致出车时间过长的原因有：出诊流程或值班布局不合理；所在机构可能是院站合一，急救人员不是专职出诊兼有其他工作，有诊要出时分身无术；管理工作不到位或有关规定不合理等。因此，要明确要求出诊时必须跑步上下车，科学制定出诊流程，合理规划出诊布局。出车速度往往取决最后一名上车的人，为了提高反应速度，可以试行末位通报制度并将此纳入绩效考核指标，对出诊上车奔跑情况实行次次统计，班班上报，定期公布。

　　抢救水平

　　院前急救的抢救成功率尤其是针对外伤所能采取的有效措施极为有限。作为一个流动的抢救室，救护车医疗舱内的救治条件受空间限制，加之出诊人员的专业素质与临床经验局限，在医疗器械的正确使用与抢救技能的熟练操作两个方面都需要努力。

　　应加强急救医疗网络建设，缩短出诊半径，提高反应速度；加强救护车辆的随车装备建设，提高监护型救护车的配置比例；加强学习、培训、演练，强调院前急救医务人员要一专多能。高等医学院校应开设急诊医学系，培养科班专职院前急救人员。对在职人员进行全面系统培训。

　　作风建设

　　院前急救机构及从业人员负有救死扶伤的特殊使命，“令行禁止，雷厉风行，招之即来，来之能救”，理应成为这支队伍及广大从业人员的基本行为准则，但现实显然还没有达到这样的理想程度。急救中心必须实行严格科学的准军事化管理，建好班子，着实提高福利待遇。

　　学科建设

　　有人认为是院前急救工作专业性不强，技术含量低所致；也有人认为是由于院前急救过程“短平快”，与患者接触时间太短，仅限于简单的对症处理或初级生命支持而缺少学术价值。但实际上还是主要领导重视不够，所在单位氛围不够，医生护士钻研不够所致。

　　缺什么补什么是做好工作的基本原则之一。卫生行政部门要把学科建设纳入对院前急救机构进行年度考核的责任目标；院前急救机构要制定出台奖励政策；对有关领导和从业人员特别强调还要加强外语学习，以适应对外交流与涉外医疗的不断增加；要坚持业务学习与学术研究并重。中国医院协会急救中心（站）管理分会，在促进行业发展与学科建设方面应发挥更大作用。

　　政府应有限作为

　　院前急救工作面临的问题，原因大致都可归于体系建设和运行管理两方面：前者的责任完全在政府，后者的责任也主要在政府。不过，如法规制定等宏观问题及大政方针毫无疑问应由政府或卫生行政部门考虑解决，但运行管理等具体问题，则应由院前急救机构通过建立自我管理的长效机制逐步解决。在研究制定《院前医疗急救管理办法》、《急救中心（站）建设标准》、《急救中心（站）评审标准》等法律法规已被提到议事日程的今天，相信解决这些问题的时间已不再遥远。

　观点递进2

更应关注急救保障体系建设

　　刘远立 姜雨杉

　　急救保障体系建设当提上日程

　　相对于急救服务管理，目前我国急救医疗保障体系建设，应超过服务体系建设而成为主要问题。首先，我国的基本社会医疗保险针对急救医疗保障的规定不清晰、不完善。虽然医疗保险制度基本覆盖了参保人的院内急救服务，但对于院前急救，尤其是急救车运输费及在急救车上的救护费用并没有覆盖。因此，有保险的患者无法支付急救车费，也成为“见死不救”的原因之一。其次，对于无保险的患者，尤其是没有支付能力的社会弱势群体，一旦突发意外需要救治，有时可能得不到治疗，或者无法支付治疗费用，给救治方造成经济负担。

　　从全球范围来看，许多国家都把急救医疗保障制度看成是健康保障制度的一个重要组成部分，以立法的形式保障公民获得急救医疗服务，规定供方不得因患者没有支付能力而拒绝提供急救医疗服务，并通过以政府为主导的多渠道筹资机制，建立起急救医疗补偿基金，从而解决供需双方在遇到紧急情况下的“后顾之忧”。

　　建立成本分摊的保障基金

　　解决急救医疗保障问题，可以考虑分两步走：第一步，建立起由中央政府和地方政府成本分摊为主要筹资渠道的“急救医疗保障基金”。根据以往区域性急救医疗服务承担任务的分布特点，可以将这个基金的一部分（例如50%），以预付的形式拨付给承担急救服务的重点单位，以提高供方救死扶伤的积极性和责任感。不足部分的补偿，可由供方向具有社会代表性和公正独立性的监管机构定期或不定期提出申请，经过审核通过后及时结算，并对发现的供需双方任何舞弊行为予以严厉惩罚，以保障急救医疗基金的正常安全运行。第二步，将急救医疗保障制度纳入全民医疗保障的整体制度设计，实现全民医疗保健服务从预防到急救、从一般治疗到康复等过程的连续无缝衔接。

　　建立急救医疗保障体系，不仅可以给需要急救服务的人群带来重大便利和生命保障，还可减轻医疗服务提供方的欠费压力，缓解医患矛盾。同时，急救医疗保障，可确保患者及时得到治疗，减少后期治疗所需的资源和社会投入，并让康复后的患者能够更加及时地回到工作岗位，继续为自己和社会创造财富。建立急救医疗保障体系，还可能鼓励见义勇为，有助于重建助人为乐的社会风气，加强民众对国家和政府的信任感，促进社会和谐。（作者单位：哈佛大学公共卫生学院）

　　★编辑的话

　　大年初一，身兼河南省平顶山市急救中心主任及河南省平顶山市疾控中心主任两职的武秀昆仍在办公室“遣词造句”。

　　联系到武主任是在1月底，当时他很爽快答应写稿，且于次日就发来了稿件提纲。接下来的日子，严谨的武主任几乎每天都会给编辑打电话，沟通写稿事宜。最让人感动的是在写稿过程中，武主任还联系了十多位专家，跟他们交流切磋，丰富稿件的观点和内容。稿件写成后，他又特意发给两位重量级专家帮助把关。