创伤患者的现场及急诊检查

        呼吸状况——恢复通气道

        血压及脉搏——心肺复苏及休克处理

        神志及瞳孔状况——颅脑损伤的处理

        颈部活动及胸腰部状况——截瘫与四瘫

        骨盆状况——失血性休克

        神经系统检查——瘫痪与神经损伤

        肢体血运状况——血运障碍

        创伤骨科的现场急救原则

        包扎——可利用的包扎材料

        止血——严格的止血原则

        固定——非治疗性固定

        转运——保证病情平稳

        一 多发伤

        临床特征

        1、伤情重

        多系统、多器官

        早期低氧血症>90%

        呼吸困难型

        隐蔽型

        2、休克多：>50%

        严重创伤刺激

        急性大出血

        心泵效率↓

        胸、腹 → 67%

        休克后1h内救治——死亡率0%

        >8h内救治——死亡率>75%

        3、易漏诊

        损伤部位多

        明显、隐蔽同在

        开放、闭合并存

        伤员不能如实诉述伤情

        检查者思维定势，检查不细

        4、处理顺序矛盾

        多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术

        局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾

        抓住危及生命的要害

        先急后缓，先重后轻

        胸→腹→颅→四肢

        二 四肢骨折

        骨折——骨的完整性和连续性中断

        病因

        1、直接暴力

        2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。

        3、积累性劳损

        骨折的X线检查：对骨折的诊断和治疗具有重要价值。

        骨折的急救

        1、抢救休克

        2、包扎伤口

        3、妥善固定

        4、迅速转运

        5、院内诊治

        急救处置

        抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染

        首先应抢救伤员的生命。

        对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。一切动作要求谨慎 、稳妥和轻柔。

        骨折伤员的伤情判断

        根据：

        1、伤员的外伤史

        2、生命体征变化

        3、受伤部位

        4、简单而迅速地做出伤情判断

        初步的复苏措施

        根据伤员的重要体征变化采取相应的复苏措施。

        伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心肺复苏术。

        伤员休克，抗休克，进行液体复苏。

        注意伤员的保暖。

        合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。

        避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。

        若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤管。闭合性骨折移位显着，骨折端有刺破皮肤或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显着的移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。

        止血和伤口包扎

        应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外敷药物。

        绝大多数伤口，压迫包扎后可止血

        大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记录开始止血带的时间。

        骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位，以免将污特带入伤口深处。可待清创术将骨折端清理后再行复位。

        伤肢妥善固定

        避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤;减轻伤员的疼痛，并有利于防止休克;便于伤员的运送。

        可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关节。

        固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于一起固定。

        迅速运送伤员

        骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。

        院内诊治(主要手术治疗)

        最初的AO原则

        解剖复位

        骨折稳定固定

        保护血液供应

        患者和患肢的早期运动

        这些曾被认为是获得良好骨折内固定的基础。但是随着对软组织重要性、骨折固定的生物力学原理、骨折愈合过程认识的深入、AO对一些概念进行修正

        现在的AO原则

        复位并固定骨折以恢复其正常的解剖结构

        根据骨折的“个性”、患者和创伤的不同程度，对骨折进行绝对或相对稳定的固定

        通过轻柔的复位技术和细致的处理来保护软组织和骨的血液供应

        让患者及患肢进行早期和安全的活动及康复训练

        颈椎外伤伤员的搬运

        专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。

        严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定。

        合并截瘫的伤员搬运

        在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。

        骨折的早期并发症

        1、休克

        2、脂肪栓塞综合症

        3、重要内脏器官损伤

        4、重要的周围组织损伤

        (1)重要血管损伤

        (2)周围神经损伤

        (3)脊髓损伤

        5、骨筋膜室综合征

        三 脂肪栓塞综合症

        临床表现和诊断

        肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑;

        无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;

        皮肤粘膜出血点。

        几种次要症状：

        心率>120次/min;

        体温>39℃;

        血小板计数<150×109/L;

        尿或痰中找到脂肪滴;

        难以解释的红细胞压积降低。

        长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES。

        诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6～12h才出现临床症状，有报道FES的潜伏期为4～72h，24h内出现主要症状约60%，48h内出现约85%。

        FES治疗

        目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护重要器官(肺、脑)功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗。

        呼吸支持治疗

        FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，因此，呼吸支持治疗是FES的最基本治疗方法。

        保护脑功能

        1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下降6.7%。

        2、脱水疗法：20%甘露醇200ml，2～3次/日。

        3、镇静。

        纠正水电解质、酸碱平衡

        防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透压。

        药物治疗

        1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。

        (1)氢化可的松，500～1500mg，3～5天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞水肿，保护血管内皮细胞。

        (2)地塞米松，4mg/kg，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2。

        2、白蛋白，50～100ml/日，游离脂肪酸与之结合。

        3、低分子右旋糖酐500ml，1次/12～24h。抗凝、改善微循环。

        4、利尿剂，速尿40mg/次。

        5、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25%GS 500ml，1～2次/日。

        6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

        肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这对于一个外伤病人有增加出血的危险性。

        死亡率

        暴发型死亡率极高，临床型(完全型)死亡率10%～20%。常见原因为呼衰。

        预防及治疗

        外伤后预防

        在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。

        及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。

        早期止痛可限制类交感神经反应。

        一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶化可行气管插管和机械换气。

        四 骨筋膜室综合征

        骨筋膜间室综合征(Osteofascial Compartment Syndrome， OCS)多为肢体外伤骨折后严重并发症，尤以前臂及小腿多见，疗效取决于早期诊断和及时正确的处理。

        早期诊断主要根据典型的临床表现

        1、出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵拉试验阳性，后者尤为重要，在没有测压的条件下，它是确立诊断的主要依据，而且是定位的标志和手术减压的指征;

        2、高度肿胀;

        3、骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉供血不足的表现;

        4、局部有麻木，蚁走感或肌无力;

        5、尿中出现肌红蛋白。

        治疗

        早期应用甘露醇加地塞米松适用于早期轻症或重症患者手术前后的辅助治疗，有预防和治疗的双重作用。

        早期应用甘露醇50g加地塞米松10mg，2h后追加1次，有效逆传病理过程，避免了筋膜切开减压，待肿胀消退后，酌情选用骨折复位和固定方式。

        对甘露醇不能消肿降压的病例，筋膜切开减压和清除坏死组织是唯一有效手段。

        OCS切开减压的指征为

        (1)筋膜间室区出现本症的典型症状;

        (2)筋膜间室压力>5kPa;

        (3)甘露醇治疗无效;

        (4)手术切开减压的临界时间是发生本症8h内。

        因持续骨牵引、石膏或夹板外固定均有再次诱发OCS的可能，故主张在彻底减压基础上早期内固定或外固定支架固定，尤以外固定支架更为合适，因其有骨膜剥离少，固定可靠，符合骨折生物学特性，不增加筋膜间室内容积，便于术后创面护理和功能锻炼，感染机会少等优点。

        切口选择及创面的处理

        减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛切开减压两种，有人认为切开减压造成开放伤口过大，容易引起感染，但事实证明，减压彻底可以减少或防止组织坏死发生。

        深部感染的机会反而会大为减少。

        五 脊柱骨折

        胸腰椎骨折分类

        根据脊柱稳定程度分类

        脊柱是否稳定取决于中柱，而非后方的复合结构，中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊柱是否稳定对选择治疗方案极有意义。

        稳定性损伤

        (1)所有的轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折;

        (2)椎体轻度或中度压缩骨折。

        不稳定损伤

        (1)在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折;

        (2)未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤;

        (3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。

        脊柱复合伤

        复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官损伤，该类损伤机制、病情复杂，主张早期处理。

        有无伴发脊髓损伤的分类

        各种暴力造成脊柱骨折脱位，通常合并不同程度和类型的脊髓损伤。可以分为：

        (1)脊椎损伤伴脊髓永久性损伤;

        (2)脊椎损伤伴一过性脊髓损伤;

        (3)无脊髓损伤的脊椎损伤

        临床表现、检查和诊断

        1、有严重外伤病史

        2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。

        3、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

        4、注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹腔脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。

        5、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压辣突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤;胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。

        由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的x线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：

        (1)棘突间间隙增宽;

        (2)脊椎间半脱位;

        (3)脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。

        (上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有)

        (4)下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。

        急救搬运

        脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯度，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。

        正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上;或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上

        脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板

        注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。

        六 脊髓损伤

        治疗原则

        合适的固定：颌枕带牵引或颅骨牵引。防止移位而产生的再损伤。

        减轻脊髓水肿和继发性损害：地塞米松;甘露醇;甲泼尼龙(甲基强地松龙)冲击疗法，适用于伤后8小时以内;高压氧。

        手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些。

        急性脊髓损伤早期药物治疗是治疗的重要环节，有效药物给其治疗带来一线曙光，急诊科医生应特别予以重视!

        可能出现的相关并发症

        体液与电解质紊乱

        消化道溃疡出血或穿孔、胰腺炎

        妨碍创口愈合

        加重因蛋白质分解造成的负氮平衡

        颅内压增高、精神紊乱

        增加潜在感染机会

        当创伤失血性休克对生命构成严重威胁的情况下，当急性脊髓损伤的早期(8小时以内)，大剂量甲基强的松龙是有效的对症辅助治疗药物。

        抗氧化剂

        维生素C

        VitC兼有抗炎及抗氧化作用，其分子量较小能直接进入细胞内，直接或间接清除氧自由基，阻断脂质过氧化反应，VitC 还能通过恢复VitE的活性发挥抗氧化作用

        神经节苷脂

        广泛存在于哺乳动物细胞膜上，以脑脊髓含量丰富，动物实验证实外源性GM-1能透过血脑屏障在神经损伤区浓度最高，与神经细胞有高度亲和力，稳定胞膜功能与结构。

        Imanaka T(1996)等研究表明给予外源性GM-1能减少大鼠SCI后神经脱髓鞘改变，促进功能恢复。