急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，常见的原因为胃、十二指肠溃疡，食管-胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，胃癌，胆道出血以及贲门撕裂综合征等。临床表现为呕血、黑便、血便等。当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。

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急性上消化道大量出血病情急、变化快，应采取措施积极进行抢救治疗，同时规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。因此，构建诊治流程，积极开展紧急救治非常重要。

3次评估2次治疗，构建诊治流程

根据2021年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》推荐，按照“3次评估，2次治疗”对其流程进行构建，力求临床的可操作性和实用性。

诊断流程

紧急评估，分层救治

首先应评估患者意识，气道，呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥-不拉奇福德评分(GBS)判断病情危险程度。同时，根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级进行诊治。

紧急处置，牢记救治原则

高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置。常规措施“ OMI ”，即吸氧(oxygen)、监护(monitoring)和建立静脉通路。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G)，必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。

血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90 mmHg为宜。对于急性大出血患者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超声及实验室检查，指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。

权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压<90 mmHg;心率>110次/分;Hb<70g/L;血细胞比容(Hct)<25%或出现失血性休克。

在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取“经验性联合用药”，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。

高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

全面评估，推测出血病因

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药(NSAIDs)，尤其是抗血小板药物(如阿司匹林)，内镜下粘膜切除术/剥离术(EMR/ESD)等。

动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血。应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。在进一步诊治过程中，对于药物，内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要时外科手术干预。

护理要点

在急性上消化道出血病情稳定后，需对预后进行评估，并严密观察病情，记录出血程度和止血效果，心里护理和生活护理，以及做好抢救和手术的准备。在进行预后评估时，评估内容包括重要器官功能及再出血和死亡风险。在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科进一补诊治或出院后随访。

参考文献

中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,等.急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2021,1(1):1-10.