逢胸话急 | 合理评估，规范治疗
患者4年前因冠心病于左前降支置入支架一枚，术后反复出现胸闷不适，可自行缓解。术后改善生活习惯，坚持服药。一年前复查病情无明显进展。此次因症状加重后就诊，出现心前区疼痛伴胸闷憋气，伴出汗、乏力、恶心为心肌梗死高风险患者。
患者男性，62岁。
▍主诉
阵发性胸闷憋气4年，加重3小时。
▍现病史
患者4年前出现胸闷憋气，每次持续10余分钟，休息可缓解，于我科查冠脉造影提示三支病变，于LAD植入1枚BuMA3.25×35mm支架，术后规律服用阿司匹林、立普妥等药物。1年前复查冠脉造影，LAD支架内可见内膜增生，余病变无明显进展。3小时前患者晨起后出现心前区疼痛伴胸闷憋气，伴出汗、乏力、恶心，症状持续约30分钟。
▍既往史
高血压20余年，最高220/120mmHg，平时服用拜新同，血压控制在130/80mmHg。否认 史。吸烟40余年，每日20支，戒烟4年。
▍体格检查
血压170/100mmHg，神清，呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心前区无震颤，叩诊心界无扩大，心率67次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听到心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
▍实验室及器械检查
心肌酶学：CK:125.7u/L，CK-MB：9.73u/L，hsTNT：0.078ng/ml
ProBNP：285pg/ml
血常规：WBC6.66×109/L，RBC3.86×109/L，HBg121g/L，PLT233×109/L
肌酐：128umol/L
TC：4.5mmol/L，LDL-C:2.7mmol/L
发作时心电图：
缓解后心电图：
▍初步诊断
急性冠脉综合征
泵功能I级
▍评分
GRACE评分 135 中危
CRUSADE评分 27 低危
肌酐清除率：60ml/min
▍治疗方案
原方案：阿司匹林、氯吡格雷、立普妥、倍他乐克、欣康
调整后方案：阿司匹林、替格瑞洛、立普妥、倍他乐克、欣康
点评
患者4年前因冠心病于左前降支置入支架一枚，术后反复出现胸闷不适，可自行缓解。术后改善生活习惯，坚持服药。一年前复查病情无明显进展。此次因症状加重后就诊，出现心前区疼痛伴胸闷憋气，伴出汗、乏力、恶心为心肌梗死高风险患者。立即监测心肌损伤标志物阴性，监测发作前、后心电图未见ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，患者胸闷不适自行好转。不支持急性心肌梗死诊断。无直接PCI指针。同时评估患者GRACE评分135中危。不盲目进行有创检查，选择口服药物治疗。根据2014年ESC/EACTS指南，2015年ESC NSTE-ACS指南，2016年中国PCI指南推荐意见，由于替格瑞洛无抵抗，调整患者用药。双联抗血小板聚集药物中的氯吡格雷调整为替格瑞洛。以期患者获得更好的预后。
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