摘要

        本文主要对连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗的脓毒性急性肾损伤(SAKI)患者的生存预后因素进行分析。我们对165例经过CRRT治疗的SAKI作回顾性观察性研究。病例分为两组：存活组(n=73，44.2%)及死亡组(n=92，55.8%)。根据2012年肾脏疾病：全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)来定义急性肾损伤。我们对纳入病例的病史、开始行CRRT治疗时的临床特征及实验室结果进行分析。另外，我们进行了二元logistic回归和cox回归分析。我们发现，第一天存活组的尿量就比死亡组的尿量明显多(55.7±66.3 vs. 26.6± 46.4, p=0.001)，而通过logistic回归(HR2.464，95%置信区间1.152-5.271，p = 0.020)和cox回归分析(HR1.935，95%置信区间1.147-3.263，p = 0.013)，我们发现第一天尿量<30ml/h的患者预后要明显比尿量≥30ml/h的差。结论：尿量可以对经CRRT治疗的SAKI患者的预后进行预测。在这样的患者中，第一天尿量<30ml/h可以作为院内高死亡率的预测因素。

        前言

        脓毒症是一种全身炎症反应，可能会引起多器官功能衰竭，包括急性肾损伤(AKI)。在危重症患者中，脓毒症与院内死亡率密切相关。重症监护病房(ICU)患者一旦发生AKI，那么院内死亡率则会显著增加。此外，SAKI患者预后要明显比非SAKI患者差。

        为了早期诊断和治疗AKI，急性肾损伤网络(AKIN)和终末期肾脏疾病(RIFLE)标准已被广泛应用于诊断AKI，而近来根据KDIGO来定义AKI。这些定义中利用血肌酐及尿量来替代肾小球滤过率(GFR)。AKI的分级越高则院内死亡率越高。之前已经有研究表明重症患者的死亡率和高血肌酐及少尿关。然而，尽管已经研究了几种生物标志物，但仍然尚未建立起利用临床生物标志物来预测CRRT治疗的脓毒性AKI的存活情况。

        本研究旨在介绍经CRRT治疗的SAKI存活者的预测因子。

        材料和方法

        这项回顾性观察研究纳入了2012年12月至2015年8月期间，共有165例接受CRRT治疗的SAKI患者。患者分为两组：存活组(n = 73，44.2%)与死亡组(n = 92，55.8%)。我们将脓毒症定义为由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，并根据2012年KDIGO定义AKI(注：本研究使用的是老版本脓毒症定义)。我们对纳入病例的病史、开始行CRRT治疗时的临床特征及实验室结果进行分析，使用卡方检验分析分类变量，参数变量表示为平均值±标准差，并通过不配对t检验进行分析。我们还进行二元logistic回归和cox回归分析以调整年龄、性别和病史差异;p <0.05被认为具有统计学差异。

        结果

        纳入患者的临床特征可见表1。165例患者中，92例(55.8%)院内死亡。两组患者在性别、年龄、基础疾病上无明显差异，但死亡组的简化急性生理评分3(SAPS 3)明显升高。两组患者脓毒症的主要病因都是肺炎(表2)。

表1.两组患者的临床特征

        值表示为平均值±标准差。CHF：心力衰竭，OMI：陈旧性心肌梗死，UAP：不稳定性心绞痛，CVA：脑血管意外，COPD：慢性阻塞性肺病，SAPS 3：简化急性生理评分3。

        表2.脓毒症病因

        表3.两组患者的实验室结果及尿量

        值表示为平均值±标准差。sCr：血肌酐，BUN：血尿素氮，pNGAL：血浆中性粒细胞凝胶酶相关脂质运载蛋白，WBC：白细胞计数，CRP：C-反应蛋白。

        表3反映的是两组开始CRRT时的实验室结果及第一天尿量情况。相比死亡组，存活组第一天尿量要明显增加(55.7±66.3vs.26.6±46.4，p=0.001)。然而，血肌酐水平并没有明显差异。死亡组的白细胞计数及血小板计数较低，而总胆红素水平较高。死亡组的PH值要比存活组的低，但两组的碳酸氢盐浓度及阴离子间隙并没有明显差异。

        表4反映的是CRRT治疗的SAKI患者死亡危险因素Logistic回归分析结果。在这些死亡危险因素中，第1天尿量<30ml/h最强(HR2.464，95%置信区间1.152-5.271，p=0.020)。Cox回归分析结果也证实了这一点(HR1.935, 95% confidence in- terval 1.147-3.263, p=0.013)(表5)。在生存分析中，第1天尿量≥30ml/h患者的预后比30ml/h的患者要好(图1)。

        表4.CRRT治疗的SAKI患者的Logistic回归分析

        CRRT：连续肾脏替代治疗，CI：置信区间，SAPS 3：简化急性生理评分3，WBC：白细胞计数。

        表5. CRRT治疗的SAKI患者的Cox回归分析

        CRRT：连续肾脏替代治疗，CI：置信区间，CHF：充血性心力衰竭，OMI：陈旧性心肌梗死，UAP：不稳定性心绞痛，CVA：脑血管意外，COPD：慢性阻塞性肺疾病。

        图1.第1天尿量≥30ml/h和<30 ml /h患者的生存分析。

        讨论

        针对预测CRRT治疗的患者的生存情况已有相关研究报道。其中一篇结果显示，非少尿、CRRT持续时间短及GFR基线水平高都是良好预后的独立相关因素。另一篇研究结果提示，尽管血肌酐是一个重要因素，但尿量也是停止CRRT的重要指标。然而，早期评估肾功能恢复的独立危险因素是尿量、从进入ICU到启动CRRT的时间、以及脓毒症相关器官功能衰竭评分，尽管用来定义AKI的AKIN、RIFLE标准以及2012年KDIGO临床实践指南都是主要将血肌酐来作为GFR的生物标志物，但血肌酐水平并不能反映那些CRRT治疗的AKI患者的肾功能。在经急性RRT治疗的AKI患者的研究中也同样显示了这样的结果。

        该篇研究纳入了165例接受CRRT治疗的AKI和脓毒症患者，其中55.8%的患者最终死亡。结果显示存活组患者的尿量明显增加，而尿量减少是这类患者的高死亡风险预测因素。另外，尿量≥30ml/h的患者预后较好。然而，两组的血肌酐水平无明显差异，且血肌酐水平并不能预测需要CRRT治疗的SAKI患者的预后。血肌酐水平受到许多因素影响，比如年龄、性别、肌肉、容量、营养状态和分解代谢率等。研究表明在CRRT起始时血肌酐水平越高，危重患者的预后越差。另外，尿量可能比血肌酐更早地反映出GFR的变化。也有报道提议将尿量作为AKI生物标志物。我们的研究结果表明，如果单纯使用血肌酐来评估AKI严重程度可能并不准确。

        总而言之，尿量可以预测CRRT治疗的SAKI患者的存活率。在这些患者中，第一个24小时内尿量<30ml/h强烈提示高死亡率(完)。