一

        新鲜病例速递，你的诊断是?

        病史简介

        患者男性，42岁，去年11月急诊就诊，主诉是咳嗽4天，上腹痛2天。

        患者于4天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量黄粘痰，无发热，无胸痛，无呼吸困难;2天前出现上腹痛，伴有恶心呕吐，无反酸嗳气，呕吐物为胃内容物，无呕血，无腹泻，无发热。

        在社区医院就诊，血常规：WBC 13.36×109 /L，NE 75.74% ，RBC 5.0×1012/L，HGB 155 g/L，PLT 232×109 /L，CRP 38 mg/L，一氧化碳定性阴性，快速GLU 6.61 mmol/L;心电图：正常心电图;胸片：双肺渗出改变;立腹：未见明显异常;予抗炎对症输液治疗无明显缓解，转来我院。

        急诊体查：BP 102/58 mmHg，P 107 次/分，神清语利，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率 107 次/分，律齐，无杂音;腹平软，中上腹压痛明显，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

        进一步完善相关检查：腹部B超：可见 1.8 cm 液暗区;血常规：WBC13.67×109 /L，NE 79.5% ，RBC 4.84×1012/L，HGB 153 g/L，PLT 221×109 /L;生化：AST 693 U/L，ALT 697 U/L，CK 494 ng/ml，CTN I0.37 ng/ml，AMY 34U/L，TBIL27.50umol/L，DBIL13.66umol/L，BUN16.72umol/L，CREA157.5 u mol/L，Na 131.3 mmol/L，K 4.3 mmol/L，GLU 7.85 mmol/L;AMON 70.6 umol/L;凝血：PT 14.8秒，INR 1.34;D-Dimer 7.45 mg/L FEU;血气分析：lac3.80 mmol/L，pCO2 23.4 mmHg，pO2 88.5 mmHg，SO2% 97.3%，BE -7.7mmol/L;乙肝五项：阴性;甲肝IgM：阴性;腹部CT：肝脏体积增大，胆囊周围、钩突部、右肾周围及回盲部渗出性改变，盆腔积液，右肺下叶基底段膨胀不全伴胸腔积液。

        初步诊断：腹痛待查;肺炎;急性冠脉综合症;肝功能异常;肾功能异常;电解质紊乱。

        二

        鉴别诊断，抽丝剥茧

        ① 患者以咳嗽、咳痰起病，无发热，WBC、NE升高，胸片及腹部CT表现符合肺部感染合并少量胸腔积液诊断，但是给予抗生素治疗病情无明显缓解，并在两天后出现了上腹痛的症状。

        ② 患者腹痛较明显，伴有恶心呕吐，没有反酸、嗳气等，无腹泻，胃肠道炎症表现不明显，消化性溃疡待排除。

        ③ 患者腹部 CT 表现为肝脏增大，有胆囊周围、右肾及回盲部多发渗出表现，盆腔少量积液，未见胆囊结石及胰腺渗出肿胀，AMY 正常，暂不考虑急性胆囊炎及胰腺炎诊断。

        ④ 患者腹痛位置在中上腹，有压痛，心电图正常，心肌酶轻度升高，D-dimer 升高，不能除外急性心肌损伤，并需要考虑大血管病及动脉夹层变可能。

        ⑤ 患者出现急性肝肾功能受损，电解质紊乱，轻度代谢性酸中毒，需要考虑急性右心功能不全可能。

        病情发展：经抗炎、扩冠、补液支持等治疗后，患者病情无明显缓解。数小时后复查生化示 AST 1297 U/L，ALT 931 U/L，CTN I0.25 ng/ml，BUN 16.88 umol/L，CREA 175.9 umol/L，肝肾功能受损加剧，高度怀疑右心负荷加重并致肝肾功能受损。即行心脏彩超，提示主动脉无冠窦窦瘤破入右房。

        后续病情：患者明确诊断后收入 CCU 病房，并于 3 日后全麻下行主动脉窦瘤修补术：胸骨正中切口，肝素化建立体外循环，升主动脉根部切口，右房切口，联合探查，补片修补。术后恢复良好，10 日后康复出院。

        最终诊断：先天性主动脉窦瘤破裂;心功能不全;急性肾功能不全;急性肝功能不全。

        主动脉窦动脉瘤破裂是一种少见的先天性心脏病。主动脉窦是主动脉根部的扩大部分，也是冠状动脉开口的位置。顾名思义，右冠窦是右冠状动脉开口处，左冠窦是左冠状动脉开口处，无冠窦没有冠状动脉开口。若其发育异常，局部薄弱，或因长期承受主动脉内高压而逐渐向外膨出，形成主动脉窦瘤。膨向右心室流出道的主动脉窦瘤较大时，可以阻塞右心室流出道，即形成连续性的左向右的血液分流，增加右心容量负荷和肺血流量，可以引发肺动脉高压和右心衰竭，若窦瘤破入右心房，由于右心房的压力更低，引发右心衰竭的时间早，程度重。

        三

        急诊接活，十八般武艺都得有

        本病例患者既往体健，首先出现肺部感染症状，咳嗽咳痰，继而突然出现上腹痛，肝肾功能受损，肝肿大，消化道多发渗出，符合右心功能急性损伤的表现。肺部感染后咳嗽咳痰致胸腔压力增大，主动脉压力增高可能是诱发主动脉窦瘤破裂的重要因素，而右心功能不全致肺血流量增加、肺淤血又加重肺部炎性渗出形成恶性循环。

        可能外科医生很容易想到的疾病对于内科医生而言，或许会因为对解剖关系的不熟悉而很难做出正确判断。在急诊工作中我们经常会遇到一些用内科常见的疾病无法解释的临床表现和病情进展，这时候必须有多学科、多系统的诊疗视野和思维方向，努力用一元论的方法找到主要矛盾加以发掘，往往柳暗花明的答案就在拐角处。

        急诊是多学科的交叉与融合，在急诊的诊疗过程中，需要广阔的视野和充分扩展的全科思维。有些病人来时呼天抢地、痛不欲生，却在稍加诊治后似不曾发生过任何事情一样谈笑风生的离去;还有些病人平平静静的来到你的面前，却毫无征兆地人事不省，抢救措施用尽也回天乏术……能考虑到的疾病越多，才能对病情的估计越准确，避免漏诊误诊。