史上真实的“诈尸”病例

        22 岁哮喘病史患者，反复插管病史，f = 40 bpm，HR = 160 bpm，BP = 160/ 90 mmHg，听诊肺部呼吸音极低，给予 2 mg 咪达唑仑后给予紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大。MV 给予 f = 12 bpm，Vt = 500 ml，FiO2 = 100%，PEEP = 0(患者实际出发频率 = 35 bpm)。

        2 分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳。

        停跳前 ABG： PH 7.28，PCO2 62 mmHg，PO2 70 mmHg，给予 CPR，复苏时通气频率 25 bpm，但仍然很难通进气，双肺能听到呼吸音。

        抢救 30 分钟后，患者仍心跳停止，宣布临床死亡。

        抢救终止后，护士做尸体料理，患者出现心电活动，从心动过缓很快变为心动过速，HR 130 pbm，BP 100/50 mmHg。“诈尸”是为什么?

        动态肺充气(DHI)造成的胸内高压是元凶!高容量、高压力状态下会出现病理生理过程--动态肺充气，当胸腔内压力非常高时，对心脏造成挤压，心脏前负荷减少，产生类似心包填塞的表现，从而导致心脏停跳。它还可以导致低血压和气胸，其产生的压力可以通过呼气末屏气测出来。

        1. 如何降低 DHI ?

        给予足够的呼气时间：① 降低通气频率，常规进行较深程度的镇静，必要时可能需要肌松;② 降低吸呼比，取消吸气暂停;③ 增加吸气流速的效果甚微;④ 调节呼气时间目标，下次吸气开始时，前次呼气流速接近零。

        必要时降低潮气量：使 Pplat < 30，允许性高碳酸血症。

        外源性PEEP(PEEPe)对抗PEEPi：哮喘患者不建议使用。

        对于严重哮喘患者，因为高气道阻力造成的高Ppeak(常常有 40 - 50 mmHg)，压力上线设在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通气，实际潮气量(Vt )太低。需要把压力上线设得更高，只要 Pplat < 30，“不伤害”底线是 Pplat，不是 Ppeak。

        一、坚守机械通气“不伤害”底线

        机械通气的个体化治疗根据病人具体情况而定，以不伤害肺本身、循环为底线，有较好的心输出量、血氧饱和度以达到最好的氧输送为目标。当目标挑战“不伤害”底线时需作出让步，进行挽救性措施。

        面对“不伤害”底线，应选择合适的 PEEP，避免剪切伤与不张伤，限制跨肺压与平台压(Pplat)。Pplat > 30 cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点，要求 Pplat 小于 20 ~ 30 cmH2O，关注 Pplat 是个体化通气的重要核心。

        二、AECOPD早期、后期机械通气策略大不同

        1. AECOPD早期

        慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD )早期以气道痉挛为主，与哮喘相似。部分患者设置 PEEPe 可能能够缓解肺过度充盈，但机械力学指标或呼吸机设置均无法预测谁能获益。可以尝试逐渐增加 PEEP 并观察 Pplat 改变，或许是减少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建议常规使用 PEEPe 对抗 PEEPi，保证 Pplat 的前提下可以尝试。

        2. AECOPD后期

        与急性期患者不同，AECOPD 后期患者吸气阻力升高相对较轻，不是主要问题，呼气气流受限致使气道塌陷常见。患者清醒能自主触发时，“自主触发不协调”的问题突出，患者须克服PEEPi才能触发呼吸机，给予低水平 PEEPe(< 8 cmH2O)，改善“自主触发不协调”，减少患者做功，降低 PEEPi、增加肺容积。

        通过应用PEEPe对抗PEEPi：① 患者存在自主触发;② PEEPe应不超过PEEPi的85%。

        三、 ARDS机械通气探讨

        1. 机械通气的目的：①减少肺内分流、改善氧合避免氧中毒;②不加重肺损伤;③低容量、高压状态的通气。

        2. 肺保护性通气策略(LPVS)： ① 小潮气量通气(6-8ml/kg)，②低气道压(平台压 < 30 cmH2O);③允许高碳酸血症(PHC)，二氧化碳潴留(PaCO2 60 -70 mmHg)，呼吸性酸中毒(PH 7.25 - 7.30);④加用适度PEEP的通气方式(5~ 20 cmH2O)。

        3. PEEP的个性化选择：前提必须保证平台压，各种方法差异不大。

        4. 潮气量(Vt)的调整：小潮气量通气 Vt 6 ml/kg，人机同步后测 Pplat，滴定 Vt，使用 Pplat < 30。若为改善氧和而增加 PEEP，应减小 Vt，使 Pplat < 30。达不到的话，考虑挽救性措施。

        四、肺或胸廓限制性疾病

        常见疾病：肺部疾患(晚期肺纤维化、晚期 ARDS)、其他胸廓畸形(脊柱畸形)、腹部疾患(腹部胀气、大量腹水)。

        通气策略：降低潮气量，保守使用 PEEP，补足血容量。